Tiến Sĩ Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau ph

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1. Tính cấp thiết 1
2. Ý nghĩa khoa học 2
3. Ý nghĩa thực tiễn . 3
4. Mục tiêu của đề tài 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot . 4
1.2. Điều trị tứ chứng Fallot 5
1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot . 8
1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot . 12
1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn . 12
1.6. Các phương pháp điện tim không xâm nhập . 16
1.7. Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài . 33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 2.3. Phương pháp xử lý số liệu . 59
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu . 62
3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn,
trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 68
3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập 85
Chương 4. BÀN LUẬN . 92
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot . 92
4.2. Rối loạn nhịp tim và thông số các phương pháp điện tim, trắc
nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 98
4.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập 115
KẾT LUẬN 122
KIẾN NGHỊ . 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC: (American College of Cardiology): Trường môn tim mạch Hoa Kỳ.
AHA (American Heart Association): Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.
BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể.
BSA (Body surface area): Diện tích da bề mặt cơ thể.
BTNT: Biến thiên nhịp tim.
ĐTM: Điện thế muộn.
EDVRV (End diastolic volume of the right ventricular): Thể tích thất phải
cuối tâm trương.
ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu.
HF (High frequency): Tần số cao
HFQRSd (The QRS duration based on the filtered high frequency signal):
Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms).
LAHFd (Low amplitude portion at the end of QRS cycle): Thời gian của phần
cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40µV (tính bằng ms)
L hở phổi: chiều dài dòng hở phổi.
LF (Low frequency): tần số thấp.
NTTN: Ngoại tâm thu nhĩ
NTTT: Ngoại tâm thu thất
PT NP: Phẫu thuật đường nhĩ phải
PT TP-ĐMP: Phẫu thuật đường thất phải – động mạch phổi
RLNT: Rối loạn nhịp tim
RLNThất: Rối loạn nhịp thất
RMS (40ms) (Root mean square voltage of the last 40msec of the QRS
complex): Giá trị trung bình của 40ms sau cùng của phức bộ QRS (µV). rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences
between adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương
các khác biệt giữa các khoảng NN.
SAECG (Signal-averaged electrocardiography): Điện tim trung bình dấu hiệu
SDANN (Standard deviation of the average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của
trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
SDNN (Standard deviation of all NN intervals): độ lệch chuẩn của tất cả các
khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện
tim 24 giờ
TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): Chức năng tâm thu vùng
vận động vòng van ba lá trên M mode.
Tei2m: chức năng thất trái tính bằng phương pháp Tei mô.
Tei3m: chức năng thất phải tính bằng phương pháp Tei mô.
TNGS: Trắc nghiệm gắng sức












DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ
phân giải cao 21
Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian 25
Bảng 2.1.Các thông số được cài đặt cho máy điện tim có độ phân giải cao
tại BVTW Huế 43
Bảng 2.2. Các thông số điện thế muộn 45
Bảng 2.3. Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA 47
Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown . 48
Bảng 2.5. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số
và phân tích theo thời gian . 50
Bảng 2.6. Kết quả chẩn đoán . 60
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62
Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật . 62
Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng . 63
Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá 64
Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi 64
Bảng 3.6: Kết quả các thông số hình thái thất phải 65
Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật, thời
gian sau phẫu thuật . 65
Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mô 66
Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi . 66
Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim . 68
Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật . 69
Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước
và sau 3 năm 69
Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim . 70 Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ RLNT, RLNThất ở nhóm hở van động mạch phổi . 70
Bảng 3.15: Tỷ lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim . 71
Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm
có rối loạn nhịp tim . 71
Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm
có rối loạn nhịp thất 72
Bảng 3.18: Đặc điểm điện tim bề mặt 73
Bảng 3.19: Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS theo phương pháp
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 74
Bảng 3.20 : Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS ở bệnh nhân rối
loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất. . 75
Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính . 75
Bảng 3.22: Các thông số điện thế muộn . 76
Bảng 3.23: Các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối
loạn nhịp thất . 76
Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức 77
Bảng 3.25: Giá trị trung bình công gắng sức tối đa 77
Bảng 3.26: Giá trị trung bình thời gian gắng sức . 78
Bảng 3.27: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo
phương pháp phẫu thuật 79
Bảng 3.28: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo
thời gian phẫu thuật 79
Bảng 3.29: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo phương
pháp phẫu thuật . 80
Bảng 3.30: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo thời
gian phẫu thuật 80
Bảng 3.31: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh
nhân rối loạn nhịp tim . 81 Bảng 3.32: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh
nhân rối loạn nhịp thất 81
Bảng 3.33: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân
có rối loạn nhịp tim . 82
Bảng 3.34 : Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất 82
Bảng 3.35: Mối tương quan giữa phức bộ QRS với EDVRV, L phổi,
Tei3m 83
Bảng 3.36: Tương quan giữa công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức với
chức năng thất phải (Tei3m) . 84
Bảng 3.37: Tương quan thông số điện thế muộn với thể tích thất phải
cuối tâm trương (EDVRV),chức năng thất phải(Tei3m), chiều
dài dòng hở phổi (L hở phổi) 84
Bảng 3.38: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn . 86
Bảng 3.39: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn . 86
Bảng 3.40: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của trắc nghiệm gắng sức 88
Bảng 3.41: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của trắc nghiệm gắng sức 88
Bảng 3.42: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim . 88
Bảng 3.43: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim 89
Bảng 3.44: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và
biến thiên nhịp tim/ điện tim 24 giờ . 89
Bảng 3.45: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và
trắc nghiệm gắng sức . 90
Bảng 3.46: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào trắc nghiệm gắng
sức và biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ 90
Bảng 3.47: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào biến thiên nhịp tim
/ Holter điện tim 24 giờ, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức . 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA . 63
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái. 67
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dòng hở phổi và chức năng thất phải 67
Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown 68
Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim . 72
Biểu đồ 3.6: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp thất 73
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bloc nhánh phải 74
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim . 83
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thời gian QRS và chiều dài dòng hở phổi . 83
Biểu đồ 3.10:Tương quan giữa thời gian QRS và thể tích thất phải cuối tâm
trương . 84
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên
lượng rối loạn nhịp tim . 85
Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên
lượng rối loạn nhịp thất . 85
Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC các thông số điện thế muộn trong tiên
lượng rối loạn nhịp thất . 87 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot . 4
Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot . 6
Hình 1.3. Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim. . 16
Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao . 20
Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn . 32
Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế 32
Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế 41
Hình 2.2. Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn 44
Hình 2.3. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế 45
Hình 2.4. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế 46
Hình 2.5. Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực . 46
Hình 2.6. Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế 51
Hình 2.7. Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS 53
Hình 2.8. Protocol trong thực hiện NPGS . 53
Hình 2.9. Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế 55
Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mô 56
Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE 57
Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mô vòng van bên của van ba lá . 57
Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot . 9 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết
Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến,
chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118]. Tứ
chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei
[19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ
lệ sống còn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất
thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30
năm [115]. Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ
chứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật
từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và
Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng,
điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện
tim định kỳ [2], [3], [123]. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự
(2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá
rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn [71]. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các
bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp
điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013),
cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử
chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền
bĩ [118].
Điện tim tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ số hữu ích trong phân tầng
nguy cơ tim mạch trong đó những thay đổi thời gian phức bộ QRS ở 12
chuyển đạo cũng biểu hiện sự khác biệt sự truyền dẫn khác nhau giữa thất 2

phải và thất trái [51]. Điện tim trung bình tín hiệu là một phương pháp giúp
ích để xác định bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không bền bĩ và hữu ích
trong việc dự đoán loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn và đột tử [51]. Ngoài ra,
các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24
giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thông số dự
báo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Thêm vào đó, trắc nghiệm gắng
sức không chỉ đóng vai trò trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà còn
giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm
gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo
dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam
có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng
Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết
hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng tôi áp
dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/
Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật
nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng
cao thời gian sống cho bệnh nhân.
2. Ý nghĩa khoa học
- Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn
nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn.
- Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào
thật sự hoàn thiện khi sử dụng đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp
hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp
vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó phối hợp điện tim,
trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 3

giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim
đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm.
3. Ý nghĩa thực tiễn
Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện
tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp
tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các
cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy
hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.
4. Mục tiêu của đề tài
Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim
không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện
thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24
giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo
rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn.