Tiến Sĩ Nghiên cứu rám má trên phụ nữ có thai và một số biện pháp can thiệp

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. RÁM MÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI . 3
1.1.1. Sinh lý tạo sắc tố da 3
1.1.1.1. Tế bào hắc tố (melanocyte) 3
1.1.1.2. Túi hắc tố (melanosome) 4
1.1.1.3. Hắc tố của da 5
1.1.2. Rám má 8
1.1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ . 8
1.1.2.2. Phân loại rám má . 9
1.1.2.3. Các yếu tố liên quan rám má 10
1.1.2.4. Lâm sàng và chẩn đoán 12
1.1.3. Rám má ở phụ nữ mang thai . 13
1.1.3.1. Một số đặc điểm dịch tể và tiến triển của rám má ở phụ nữ
mang thai . 13
1.1.3.2. Thay đổi nội tiết tố liên quan đến rám má ở phụ nữ mang thai . 13
1.1.3.3. Sinh bệnh học của tăng hắc tố da do thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ 16
1.2. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ RÁM MÁ . 20
1.2.1. Chống nắng bảo vệ da . 20
1.2.1.1. Chống nắng cơ học . 20
1.2.1.2. Kem chống nắng 21
1.2.1.3. Uống thuốc chống nắng 23
1.2.2. Thuốc bôi tẩy rám . 24
1.2.2.1. Chất ức chế men tyrosinase 24 1.2.2.2. Chất dọn dẹp/ làm giảm gốc tự do 28
1.2.2.3. Chất ức chế sự di chuyển melanosome . 29
1.2.2.4. Chất tăng cường chu chuyển tế bào 29
1.2.3. Điều trị hỗ trợ . 30
1.2.3.1. Lột da . 30
1.2.3.2. Vi bào da 30
1.2.3.3. Laser và IPL . 30
1.2.3.4. Điện di ion . 30
1.2.3.5. Thuốc uống giúp trắng da . 30
1.2.4. Phối hợp thuốc bôi 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1. Đối tượng . 32
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán . 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Cỡ mẫu . 34
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu . 36
2.2.3.1. Kem chống nắng 36
2.2.3.2. Kem tẩy rám 37
2.2.3.3. Khẩu trang . 37
2.2.3.4. Đèn Wood’s . 38
2.2.3.5. Thiết bị đo màu (colorimeter) . 38
2.2.4. Các bước tiến hành . 40 2.2.4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng 40
2.2.4.2. Định lượng nồng độ nội tiết tố estradiol, progesterone . 43
2.2.4.3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp 44
2.2.5. Định nghĩa biến số và kiểm soát sai lệch . 48
2.2.5.1. Xác định có thai: 48
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng . 48
2.2.5.3. Các yếu tố liên quan . 48
2.2.5.4. Các thông số kết quả 49
2.2.5.4. Kiểm soát sai lệch 50
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU . 50
2.4. XỬ LÍ SỐ LIỆU 50
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 51
2.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI . 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RÁM MÁ
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 52
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng . 53
3.1.2. Các yếu tố liên quan . 54
3.2. KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NỘI TIẾT TỐ ESTRADIOL, PROGESTERONE VÀ
MỐI LIÊN QUAN ĐẾN LÂM SÀNG RÁM MÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI . 58
3.2.1. So sánh một số đặc điểm của 2 nhóm có/ không rám má . 58
3.2.2. So sánh nồng độ estradiol và progesterone ở phụ nữ mang thai có và
không bị rám má 59
3.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ estradiol, progesterone với mức độ rám 61
3.2.4. Các yếu tố liên quan đến nồng độ estradiol, progesterone trên phụ nữ
mang thai có và không bị rám má . 63
3.3. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP RÁM MÁ Ở PHỤ NỮ
MANG THAI . 68
3.3.1. So sánh sự tương đồng giữa các nhóm can thiệp (n = 141) 69
3.3.2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp . 72
3.3.2.1. Đánh giá chủ quan của thầy thuốc 72
3.3.2.2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên chỉ số
MASI 73
3.3.2.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp rám má dựa trên giá trị L 76
3.3.3. Đánh giá tác dụng phụ của các biện pháp can thiệp rám má 78
3.3.3.1. Đánh giá tác dụng phụ qua các lần theo dõi 78
3.3.3.2. Các loại tác dụng phụ . 80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 81
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RÁM MÁ
TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI . 81
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng . 81
4.1.2. Các yếu tố liên quan đến rám má 83
4.1.3. Mối liên quan giữa các yếu tố với mức độ rám má 91
4.2. KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NỘI TIẾT TỐ ESTRADIOL, PROGESTERONE
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG RÁM MÁ 96
4.2.1. So sánh sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu có và không rám má 96
4.2.2. So sánh nồng độ estradiol và progesterone ở phụ nữ mang thai có và
không bị rám má 96
4.2.2.1. Nồng độ estradiol và rám má ở phụ nữ mang thai . 96
4.2.2.2. Nồng độ progesterone và rám má ở phụ nữ mang thai 99
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ estradiol, progesterone với mức độ rám . 100
4.2.4. Các yếu tố liên quan đến nồng độ estradiol, progesterone trên phụ nữ
mang thai có và không rám má . 102
4.3. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP RÁM MÁ Ở PHỤ NỮ
MANG THAI . 104
4.3.1. So sánh sự tương đồng giữa các nhóm can thiệp . 104
4.3.2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp rám má . 105
4.3.2.1. Tính an toàn và lợi ích của các biện pháp can thiệp rám má . 105
4.3.2.2. Đánh giá hiệu quả của biện pháp bôi AzA 106
4.3.2.3. Đánh giá hiệu quả của biện pháp bôi Uve . 111
4.3.2.4. Đánh giá hiệu quả của biện pháp mang KT 114
4.3.2.5. So sánh hiệu quả giữa các nhóm can thiêp 115
4.3.3. Đánh giá tác dụng phụ của các biện pháp can thiệp rám má 117
4.3.3.1. Đánh giá tác dụng phụ qua các lần theo dõi 117
4.3.3.2. Đánh giá các loại tác dụng phụ . 118
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ . 122
ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI . 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rám má hay nám má (melasma) là một bệnh lý da lành tính, thể hiện bằng
những đốm nâu, đen hoặc đen nâu, có kích thước bằng hạt đậu xanh, khu trú ở
má nhất là hai gò má. Những đốm này xuất hiện do tăng hắc tố (melanin). Bệnh
thường gặp ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu, người dùng thuốc tránh thai, bị bệnh
phụ khoa và những người ở tuổi mạn kinh, tiền mạn kinh. Rám má không gây



nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên khi rám má lan rộng và tiến triển dai dẳng
thì có thể gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ, thậm chí đến chất lượng cuộc sống, nhất
là ở những người trẻ, hoặc những người có công việc đòi hỏi giao tiếp nhiều.
Rám má có cơ chế bệnh sinh phức tạp. Các yếu tố liên quan đến rám má là
di truyền, ánh nắng mặt trời (ANMT), nội tiết tố, sử dụng một số thuốc hoặc mỹ
phẩm , trong đó sự thay đổi nội tiết tố là nguyên nhân gây rám má được nói tới
nhiều nhất. Hiện tượng tăng các nội tiết tố estrogen và progesterone trong thời kỳ
mang thai được cho là căn nguyên chính gây rám má cho phụ nữ trong giai đoạn
đặc biệt này. Tỉ lệ rám má trên phụ nữ mang thai rất thay đổi, có thể chiếm đến
50% [1] – 70% [2]. Nghiên cứu tại Iran, Pakistan, nam Brazil và Pháp cho thấy tỉ
lệ phụ nữ mang thai bị rám má là 5-46% [3], [4], [5], [6]. Nghiên cứu của Hoàng
Văn Minh và cs tại Tp HCM vào năm 2003 thì tỉ lệ này là 8.77% [7].
Rám má xuất hiện trong thời gian mang thai có thể thoái triển sau sanh
một cách tự phát, trong đó 70% trường hợp biến mất hoàn toàn trong vòng một
năm sau sinh. Tuy nhiên 1/3 trường hợp rám má có thể kéo dài trong nhiều năm
sau đó mà không rõ căn nguyên. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong suốt thời kỳ
thai nghén, đặc biệt là trong 3 tháng cuối, nồng độ estrogen và progesterone tăng
cao trong máu đã kích thích các tế bào hắc tố (melanocytes) tăng tổng hợp hắc tố
(melamin). Sự gia tăng đáng kể của nội tiết tố kích thích tế bào hắc tố (MSH –
Melanocyte Stimulating Hormone) trong 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối của thời
kỳ mang thai [8] cũng là yếu tố kích thích tăng tổng hợp hắc tố đáng kể. Ngoài
ra, các yếu tố khác có liên quan đến sự thay đổi nội tiết tố như dùng thuốc ngừa
thai, trị liệu thay thế bằng progesterone, rối loạn chức năng buồng trứng hoặc tuyến giáp, u buồng trứng cũng được đề cập đến như là yếu tố sinh bệnh học
của hiện tượng rối loạn hắc tố này.
Cho đến nay, điều trị rám má vẫn còn nhiều hạn chế. Để điều trị rám má
có hiệu quả cần sự kết hợp của 3 yếu tố chống nắng - tẩy rám - loại bỏ yếu tố
nguyên nhân. Các biện pháp điều trị rám má được nghiên cứu và ứng dụng nhiều
trên đối tượng không mang thai bao gồm phương pháp tẩy rám cổ điển bằng bôi
hydroquinone, vitamin A acid (retinoids), uống các vitamin hay hiện đại hơn
như laser, ánh sáng trị liệu, tế bào gốc đã mang lại một số kết quả khả quan.
Tuy nhiên không phải tất cả các biện pháp này đều áp dụng được trên phụ nữ
mang thai. Với đối tượng này, các phương pháp điều trị đòi hỏi mang tính hiệu
quả, đồng thời đảm bảo an toàn cho bà mẹ và thai nhi. Vì vậy các phương pháp
thường được chọn lựa chủ yếu là chống nắng cơ học (mang khẩu trang đúng
cách), kem bôi chống nắng, thuốc bôi azelaic acid, vitamin C, thảo dược.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố
khởi phát hoặc những yếu tố làm nặng tình trạng rám má ở phụ nữ mang thai.
Tuy nhiên các nghiên cứu xem xét sự thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ có liên
quan đến rám má thì rất ít. Đặc biệt chỉ có một nghiên cứu can thiệp phòng ngừa
sự phát triển rám má trên phụ nữ mang thai bằng kem chống nắng phổ rộng,
được thực hiện tại Ma-rốc [9] và hầu như không có các nghiên cứu can thiệp để
tẩy rám má ở phụ nữ mang thai. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào liên quan
đến rám má trên phụ nữ mang thai, cũng như các biện pháp can thiệp rám má
trên đối tượng này. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu rám má trên
phụ nữ có thai và một số biện pháp can thiệp” nhằm:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến rám má trên phụ
nữ có thai tại tại Bệnh viện Đại Học Y Dược, cơ sở 4, từ 02/2011- 03/2013.
2. Xác định nồng độ nội tiết tố estradiol, progesterone và mối liên quan với
lâm sàng rám má ở phụ nữ mang thai.
3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp trên rám má ở phụ nữ
mang thai.