Tiến Sĩ Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằn

MỤ C LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Thuật ngữ đối chiếu Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤ C TIÊU NGHIÊN CỨU . 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀ I LIỆU . 4
1.1. Phôi thai học và sự hình thành của dị tật miệng niệu đạo thấp 4
1.2. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 6
1.3. Tỷ lệ và bệnh nguyên 9
1.4. Dị tật phối hợp 10
1.5. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11
1.6. Phân độ cong dương vật . 12
1.7. Tình hình nghiên cứu 13
Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁ P NGHIÊN CỨU 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu . 35
2.3. Cỡ mẫu 36
2.4. Phương pháp chọn mẫu 36
2.5. Phương pháp thu thập số liệu . 36
2.6. Biến số nghiên cứu . 55 2.7. Sơ đồ tóm tắt . 58
2.8. Xử lý số liệu 59
Chương 3 KẾ T QUẢ . 60
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu . 60
3.2. Quy trình phẫu thuật 66
3.3. Kết quả 74
Chương 4 BÀ N LUẬN 91
4.1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp có cong dương
vật nặng 91
4.2. Quy trình phẫu thuật . 98
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 107
4.4. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu . 127
4.5. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu . 127
KẾ T LUẬN 129
KIẾ N NGHỊ . 131
DANH MỤ C CÁ C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤ C CÁ C CHỮ VIẾ T TẮT

CDV : Cong dương vật
DV : Dương vật
MGB : Mảnh ghép bì
MNĐT : Miệng niệu đạo thấp
MRBT : Mở rộng bao trắng



THUẬT NGỮ ĐỐ I CHIẾU VIỆT - ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh
Bao trắng Tunica albuginea
Chuyển vị dương vật bìu Penoscrotal transposition
Cong dương vật nặng Severe chordee
Khâu gấp bao trắng vùng lưng Dorsal tunica albuginea plication
Lớp dưới niêm mạc ruột non của heo Porcine small intestinal submucosa
Mạc nông Dartos fascia
Mạc sâu Buck fascia
Mảnh ghép bì Dermal graft
Mất cân đối thể hang Corporal body disproportion
Miệng niệu đạo thấp Hypospadias
Miệng niệu đạo thấp thể bìu Penoscrotal hypospadias
Miệng niệu đạo thấp thể tầng sinh môn Perineal hypospadias
Mở rộng bao trắng Tunica albuginea augmentation
Sàn niệu đạo Urethral plate
Tạo cương nhân tạo Artificial erection test
Thể hang Corpus cavernosum
Thể xốp Corpus spongiosum
Tinh mạc Tunica vaginalis
Vạt ống Tubularized preputial island flap
Vạt úp Transverse preputial island flap


DANH MỤ C CÁ C BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chiều dài dương vật bình thường . 6
Bảng 3.2. Liên quan giữa độ dài thêm dương vật và nhóm tuổi . 70
Bảng 3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 1 73
Bảng 3.4. Tỷ lệ dương vật thẳng sau phẫu thuật . 74
Bảng 3.5. Số ngày hậu phẫu lần 1 . 76
Bảng 3.6. Kết quả tái khám sau phẫu thuật thì 1 77
Bảng 3.7. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 2 83
Bảng 3.8. Số ngày hậu phẫu lần 2 . 84
Bảng 3.9. Tái khám sau mổ tạo hình niệu đạo 84
Bảng 3.10. Liên quan biến chứng và kỹ thuật 86
Bảng 3.11. Liên quan biến chứng theo nhóm tuổi 87
Bảng 4.12. Vị trí miệng niệu đạo trước phẫu thuật . 93
Bảng 4.13. Đối chiếu số liệu với các tác giả . 112
Bảng 4.14. Kết quả tạo hình niệu đạo thì 2 . 118
Bảng 4.15. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo 120


DANH MỤ C BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố thể giải phẫu trước phẫu thuật 62
Biểu đồ 3.3: Chiều dài trung bình dương vật trước mổ theo nhóm tuổi . 63
Biểu đồ 3.4. Phân bố số trường hợp - độ cong 64
Biểu đồ 3.5. Dị tật phối hợp 65
Biểu đồ 3.6. Độ cong dương vật trước và sau cắt sàn niệu đạo 66
Biểu đồ 3.7. Chiều dài trung bình dương vật sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 67
Biểu đồ 3.8. Chiều dài dương vật trước và sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 68
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa diện tích mảnh ghép và nhóm tuổi 69
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa độ mở rộng quy đầu và nhóm tuổi . 71
Biểu đồ 3.11. Dẫn lưu lam cao su vết mổ trong từng nhóm (thì 1) 72
Biểu đồ 3.12. Biến chứng hậu phẫu thì 1 75
Biểu đồ 3.13. Phương pháp tạo hình niệu đạo 78
Biểu đồ 3.14. Phương pháp Snodgrass trong từng nhóm . 79
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ dẫn lưu vết mổ . 80
Biểu đồ 3.16. Mô che phủ niệu đạo 81
Biểu đồ 3.17. Chiều dài trung bình niệu đạo tân tạo . 82
Biểu đồ 3.18. Kết quả sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo . 85
Biểu đồ 3.19. Mức độ hài lòng 89

DANH MỤ C CÁ C HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam 5
Hình 1.2. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11
Hình 1.3. Bảng chia độ cong dương vật 13
Hình 1.4. Tạo cương dương vật nhân tạo 15
Hình 1.5. Phẫu thuật Nesbit 15
Hình 1.6. Phẫu thuật Duckett 16
Hình 1.7. Khâu gấp bao trắng vị trí 12 giờ . 16
Hình 1.8. Phẫu thuật Evan J Kass . 17
Hình 1.9. Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng . 18
Hình 1.10. Phẫu thuật Dessanti . 18
Hình 1.11. Phẫu thuật Ross M.D 19
Hình 1.12. Phẫu thuật Perovic 19
Hình 1.13. Phẫu thuật Duckett 20
Hình 1.14. Phẫu thuật Diego Vela 21
Hình 1.15. Phẫu thuật Mollard 21
Hình 1.16. Phẫu thuật Devin và Horton 22
Hình 1.17. Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo . 23
Hình 1.18. Phẫu thuật Perlmutter 23
Hình 1.19. Phẫu thuật Duplay . 24
Hình 1.20. Phẫu thuật Snodgrass 25
Hình 1.21. Phẫu thuật Duckett vạt úp . 26
Hình 1.22. Phẫu thuật Duckett cuộn ống 28
Hình 1.23. Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) . 29
Hình 1.24. Phẫu thuật 2 thì 30
Hình 1.25. Kỹ thuật hình con bướm . 31
Hình 1.26. Kỹ thuật hình khuy áo . 32
Hình 2.27. Đường vẽ và đo chiều dài dương vật 39
Hình 2.28. Đánh giá độ cong 40
Hình 2.29. Bóc bỏ mô loạn sản, cắt tổ chức xơ 41
Hình 2.30. Tạo cương dương vật, dương vật vẫn còn cong > 300 . 42
Hình 2.31. Cắt bao trắng bụng dương vật . 43
Hình 2.32. Lấy mảnh ghép bì 44
Hình 2.33. May mảnh ghép bì . 45
Hình 2.34. Tạo cương dương vật kiểm tra sau ghép . 46
Hình 2.35. Tạo hình quy đầu . 47
Hình 2.36. May da vùng bụng dương vật . 48
Hình 2.37. Đánh giá trước mổ thì 2 sau 6 tháng . 50
Hình 2.38. Tạo hình niệu đạo Thiersch – Duplay . 51
Hình 2.39. Rạch dọc 2 bên máng niệu đạo . 52
Hình 2.40. Tạo hình niệu đạo kết thúc 53
Hình 4.41. Chiều dài DV trước và sau phẫu thuật 100
Hình 4.42. Nguyên tắc xử lý độ cong thân dương vật 105
Hình 4.43. Hình chuyển vị dương vật – bìu trước và sau phẫu thuật . 122



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất,
có tần suất khoảng 1/300 bé trai [19], [27], [29], [35], [55], [67], [110]. Tỷ lệ
này có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đây
cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển và các nước thuộc thế
giới thứ ba [42], [58].
Dị tật này bao gồm 3 thương tổn chính là [7], [67], [71]: miệng niệu
đạo nằm lệch thấp hơn vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ khấc dương
vật cho tới tầng sinh môn, thiếu da ở mặt bụng dương vật và dương vật cong
ở nhiều mức độ tùy theo thương tổn.
Lịch sử miệng niệu đạo thấp (MNĐT) gắn liền với lịch sử sửa chữa
miệng niệu đạo và dị tật cong dương vật. Mặc dầu vậy ban đầu người ta chú
trọng đến tật miệng niệu đạo thấp và mãi về sau đến thế kỷ XX tật cong
dương vật mới được đề cập và điều trị bởi Nesbit.
Năm 1965 Nesbit là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật xẻ và khâu gấp
mặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật [86]. Tuy nhiên đến năm 1971
Gitter [57] giới thiệu kỹ thuật gây cương nhân tạo trong lúc phẫu thuật thì vấn
đề chữa tật cong dương vật trong điều trị miệng niệu đạo thấp đã trở thành
tiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này. Nhiều kỹ thuật điều trị cong
dương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được áp
dụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ.
Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 30 0 ) do mất cân đối của bao
trắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dương
vật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch 2
máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [40], [62],
[78], [97].
Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ?
Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton,
hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [48] đề nghị phương pháp sử
dụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệng
niệu đạo thấp. Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí cong
nặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit mà
còn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật.
Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được xử dụng rộng rãi
trên thế giới [18], [112], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầu
điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu.
Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệu
đạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tật
miệng niệu đạo thấp.
Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phương
pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng
mảnh ghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn
dương vật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này. 3
MỤ C TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu
2. Ứng dụng quy trình phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong
dương vật nặng với mãnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm của
mảnh ghép bì.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong
dương vật nặng.