Tiến Sĩ Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát
triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau
khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [73].
Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô
(epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal). Về mặt sinh học tùy theo mức độ
sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính.
Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp
không cuống, ung thư ở giai đoạn sớm và u biểu mô nghịch sản
Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973.
Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn”. Vào thập
niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các
phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa. Bác sĩ
nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị
ung thư thực quản giai đoạn sớm [41], [44].
CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn
hơn 20 mm. Để khắc phục những hạn chế này, phương pháp cắt dưới niêm
mạc qua nội soi (CDNMQNS) đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi
trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [9], [29], [30], [33], [37], [39].
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là tổn thương khu
trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis
propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [40], [41], [42].
Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn
thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất
khác nhau. Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi
các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều ít xâm hại hơn.

2
CNMQNS và CDNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới để điều
trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các thương tổn tiền
ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [46], [44], [49], [52],
[57], [58], [63].
Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ
di căn hạch rất thấp. Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư
khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt
hóa ở tế bào ung thư.
Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và
Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp
điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm.
Do đó CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với kết
quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như
bệnh nhân hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, thẩm mỹ . [59],
[58].
Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV. Bạch Mai và BV.
Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến. Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa
đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày
càng nhiều. Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên
cứu như sau:
1. Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn
tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc
thương tổn nghịch sản.
2. Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều
trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư
giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản.

3
3. Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện
nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày.


























4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm là những ung thư khu trú trong
niêm mạc hoặc lớp mô đệm hoặc lớp dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp
cơ ống tiêu hóa, có tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Đó là những ung thư Tis và T1
theo hệ thống phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế [12], [67].
1.1.2. Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật
Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa
nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân
biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12],[89].
 Týp 0 - I: Tổn thương nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường (hình
1.1).
 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:
* Týp 0 - IIa: Tổn thương hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm
mạc bình thường, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương nhô cao
(hình 1.2).
* Týp 0 - IIb: Tổn thương phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn
thương (hình 1.3).
* Týp 0 - IIc: Tổn thương hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy tổn
thương (hình 1.4).
 Týp 0 - III: Tổn thương lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác
tính hiện diện ở bờ tổn thương (hình 1.5).

5
Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm. Týp 0 - IIa
thường gặp ở hang vị và thường là carcinoma có biệt hóa. Týp 0 - IIc thường
gặp ở phình vị và là carcinoma không biệt hóa.
Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dưới
niêm mạc, trong khi đó ung thư không biệt hóa là týp xâm nhập. Ung thư có
biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó ung thư không biệt hóa
phát triển từ biểu mô tuyến.
Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán được dựa vào sự
thay đổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh. Ngoài ra còn có các týp phối
hợp như: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)
Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loại
ung thư tiến triển của Borrmann. Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týp
Borrmann 3 và 4.


Hình 1.1: Hình minh họa tổn thương 0 – I
của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12].








2,5 mm