Thạc Sĩ Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
NĂM 2012

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Các phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to và sử dụng Bupivacaine, clonidine trong gây tê thần kinh đùi 3 trong 1, gây tê thần kinh hông to trong mỉ chi dưới 3
1.1.1. Gây tê thần kinh đùi 3
1.1.2.Gây tê thần kinh hông to 3
1.1.3. Tình hình sử dụng thuốc tê trong phẫu thuật chi dưới áp dụng phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to 4
1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới 5
1.2.1. Thần kinh hông to 5
1.2.2. Thần kinh đùi 8
1.2.3. Thần kinh bịt 9
1.2.4. Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi) 9
1.3. Dược động học và dược lực học của bupivacaine và clonidine 9
1.3.1. Bupivacaine 9
1.3.2. Clonidine (Catapressan) 13
1.3.3. Một số nghiên cứu phối hợp thuốc tê và Clonidine 16
1.4. Máy kích thích thần kinh và kim chọc gây tê 19
1.4.1. Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê 19
1.4.2. Nguyên lý hoạt động 19
1.5. Thước đo mức độ đau (Pain- Scale) 20

Chương 2 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.3. Kỹ thuật tiến hành 22
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mỉ 22
2.3.2. Chỉ định gây tê thần kinh đùi 3 trong 1
2.3.3. Chỉ định gây tê thần kinh hông to
2.3.4. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức 23
2.3.5. Khi kỹ thuật thất bại chuyển sang phương pháp vô cảm khác 24
2.3.6. Tiến hành kỹ thuật gây tê 24
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá 28
2.4.1.Tác dụng ức chế cảm giác đau 28
2.4.2. Đánh giá mức độ an thần 29
2.5. Theo dõi thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp trước, trong và sau gây tê 29
2.6. Theo dõi các tai biến, phiền nạn của kỹ thuật nếu có 30
2.7. Xử lý kết quả nghiên cứu 31

Chương 3 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm chung 32
3.2. Đặc điểm tổn thương 35
3.3. Các bệnh nội khoa phối hợp với chấn thương chi dưới 36
3.4. Quá trình gây tê 37
3.5. Các thông số huyết động trước, trong và sau phẫu thuật 47
3.6. Tác dụng không mong muốn 53
3.7. Đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân 53

Chương 4 55
BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung 55
4.1.1. Đặc điểm phân bố về giới và tuổi 55
4.1.2. Đặc điểm về cân nặng 55
4.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 56
4.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu chi dưới 56
4.2.2. Các tổn thương phối hợp với chấn thương chi dưới 56
4.3. Đặc điểm các bệnh nội khoa phối hợp 57
4.4. Đặc điểm kỹ thuật gây tê 58
4.4.1. Tác dụng của tiền mê 58
4.3.2. Tư thế bệnh nhân 58
4.3.3. Thời gian xác định dây TK bằng máy dò TK 58
4.3.4. Các đáp ứng co cơ khi kích thích TK 59
4.5. Hiệu quả của phương pháp gây tê 61
4.5.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) 61
4.5.2 Chất lượng vô cảm trong mỉ 62
4.5.3. Thời gian kéo dài tác dụng vô cảm 63
4.5.3. Thời gian giảm đau sau mỉ 64
4.6. Các biến đổi về mức độ an thần, mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy 66
4.6.1. Mức độ an thần 66
4.6.2. Sự thay đổi nhịp tim trước, trong và sau gây tê 67
4.6.3. Sự thay đổi huyết áp trước, trong và sau gây tê 68
4.6.4. Sự thay đổi về hô hấp trước, trong và sau gây tê 69
4.7. Sự thay đổi huyết áp tĩnh mạch TW (cảnh ngoài) 70
4.8. Tác dụng không mong muốn trong và sau gây tê 71
4.9. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân với phương pháp gây tê thân TK trong mỉ chi dưới 72
Kết luận 73
Kiến nghị 74

  ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê mỗi năm Bệnh viện Việt Đức có khoảng 6.603 bệnh nhân chấn thương phải mổ, trong đó phẫu thuật chi dưới chiếm 19.29% [7], [8].
Để phẫu thuật chi dưới có rất nhiều phương pháp vô cảm, trong đó phương pháp gây tê TK đùi 3 trong 1 kết hợp TK hông to được coi là phương pháp an toàn và hiệu quả [34], [58].
Năm 1973 Winnie và cộng sự đã mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 3 trong 1, phong bỊ TK đùi với mong muốn ức chế cảm giác chi phối TK đùi, TK bịt, TK bì đùi ngoài bằng một lần tiêm thuốc duy nhất vào đám rối TK đùi với thể tích thuốc 20 ml hoặc hơn nữa. Kỹ thuật này rất thành công trong phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối, giảm đau sau mổ tạo hình khớp gối [29]. Từ sau đó có rất nhiều nghiên cứu tiến hành kết hợp gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật và giảm đau sau mổ chi dưới [23], [59].
Để rút ngắn thời gian chờ tác dụng, kéo dài thời gian phong bỊ cảm giác, đáp ứng cho những cuộc phẫu thuật kéo dài, cũng như tăng cường giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn các tác giả đã tiến hành nhiều nghiên cứu và đưa ra nhiều phương án khác nhau, như dùng các loại thuốc tê mạnh bupivacaine, ropivacaine hay phối hợp các thuốc tê với adrenaline, clonidine [22], [38].
Đa số các tác giả hướng tới việc phối hợp thuốc. Thông qua việc phối hợp thuốc sẽ tận dụng được tính ưu việt của từng thuốc, đồng thời tăng cường tác dụng gây tê, lại giảm được liều lượng, đéc tính và hạn chế tác dụng phụ của từng thuốc.
Clonidine là thuốc chủ vận α2 adrenergic, đã được dùng phối hợp trong GTNMC và GTTS. Kết quả của nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự tăng cường hiệp đồng của clonidine với thuốc tê trong phong bỊ cảm giác và giảm đau sau mổ là nhờ tác dụng chọn lọc trên receptor α [33]. Tuy nhiên tác dông của clonidine trên các dây TK ngoại biên còn ít được nghiên cứu và còn là vấn đề tranh cãi. Đặc biệt sự phối hợp clonidine với thuốc tê trong gây tê TK đùi 3 - 1 kết hợp TK hông to để giảm đau trong và sau mổ chưa được nghiên cứu nhiều.
Singelyn đã tiến hành nghiên cứu mở rộng gây tê TK đùi 3 - 1 bằng cách: 60 phút tiêm 10ml bupivacaine 0,125% + 1 µg /ml clonidine một lần để giảm đau sau mổ thay khớp gối đạt được kết quả rất tốt [31].
ở Việt Nam kỹ thuật gây tê thân TK cho phẫu thuật chi dưới đã bắt đầu được sử dụng và có kết quả tốt [5]. Nhưng việc tìm liều lượng nào và phối hợp với thuốc gì thì vẫn chưa được nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật chi dưới với mục tiêu:
1) Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của hỗn hợp bupivacaine với clonidine ở các liều khác nhau trong gây tê thần TK đùi 3 trong 1 và TK hông to cho các phẫu thuật chi dưới.
2) Đánh giá tác dụng không mong muốn của các hỗn hợp thuốc gây tê trên.