Luận Văn Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng sau mổ cắt tuyến vú do ung thư giai đoạn I

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Ung thư
HÀ NỘI - 2011

MỤC LỤC ( Luận văn dài 140 trang có File WORD)
Đặt vấn đề 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu 3
1.1 Dịch tễ học ung thư vú 3
1.2 Giải phẫu tuyến vú 3
1.3 Chẩn đoán ung thư vú . 4
1.4 Mô bệnh học 4
1.5 Điều trị ung thư vú 6
1.6 Các yếu tố tiên lượng trong bệnh ung thư vú . 7
1.7 Những tiến bộ trong điều trị phẫu thuật ung thư vú 8
1.8 Phẫu thuật tái tạo vú 17
1.9 vạt da cơ lưng rộng 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33
2.1 Đối tượng nghiên cứu . 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 34
2.3 Cỡ mẫu 35
2.4 Quy trình thực hiện . 35
2.5 Đánh giá kết quả . 43
2.6 Quản lý thông tin và xử lý số liệu . 46
Chương 3: Kết quả nghiên cứu . 48
3.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học . 48
3.2 Điều trị ung thư vú 53
3.3 Kết quả phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng . 57
Chương 4: Bàn luận 78
4.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học nhóm nghiên cứu 78
4.2 Đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu 81
4.3 Kết quả phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng . 86
Kết luận . 111
Kiến nghị . 113
Tài liệu tham khảo
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống
Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Bảng chấm điểm theo LOWRY-CARLSON . 44
Bảng 3.1 Đặc điểm lịch sử bệnh và dịch tễ 49
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 50
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh học . 50
Bảng 3.4 Đặc điểm hình thể vú 51
Bảng 3.5 Độ dầy tổ chức mô vùng lưng 52
Bảng 3.6 Phẫu thuật cắt tuyến vú và nạo vét hạch nách 54
Bảng 3.7 Điều trị bổ trợ sau mổ . 55
Bảng 3.8 Lấy vạt LD và xử lý vùng cho vạt 57
Bảng 3.9 Tái tạo quầng núm vú . 58
Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật . 59
Bảng 3.11 Biến chứng sau mổ tại vùng vú 60
Bảng 3.12 Biến chứng vùng cho vạt và vạt tái tạo 61
Bảng 3.13 Liên quan biến chứng sau mổ với chỉ số khối cơ thể . 61
Bảng 3.14 Liên quan biến chứng sau mổ với độ tuổi 61
Bảng 3.15 Liên quan biến chứng sau mổ với loại phẫu thuật 62
Bảng 3.16 Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi bắt đầu điều trị hóa chất . 62
Bảng 3.17 Liên quan giữa loại phẫu thuật và thời gian bắt đầu hóa trị . 63
Bảng 3.18 Liên quan biến chứng sau mổ và thời gian bắt đầu hóa trị . 63
Bảng 3.19 Kết quả thẩm mỹ chung 64
Bảng 3.20 Liên quan loại phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ . 65
Bảng 3.21 Liên quan biến chứng sau phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ 66
Bảng 3.22 Liên quan độ xệ của vú với kết quả thẩm mỹ . 67
Bảng 3.23 Liên quan khối lượng vú và kết quả thẩm mỹ 68
Bảng 3.24 Liên quan độ dầy tổ chức mô vùng lưng và kết quả thẩm mỹ . 68
Bảng 3.25 Liên quan độ tuổi và kết quả thẩm mỹ . 69
Bảng 3.26 Ảnh hưởng của tia xạ tới thẩm mỹ . 69
Bảng 3.27 Tỷ lệ tái phát và di căn xa . 70
Bảng 3.28 Chất lượng cuộc sống người bệnh sau tái tạo vú 76
Bảng 3.29 Sự hài lòng của người bệnh với vú tái tạo 77
Bảng 3.30 Lời khuyên đối với người bệnh UTV khác về tái tạo vú 77
Bảng 4.1 So sánh các biến chứng khi phẫu thuật tái tạo vú tức thì . 88
Bảng 4.2 Biến chứng tại vạt vú 89
Bảng 4.3 Biến chứng tại nơi lấy vạt . 90
Bảng 4.4 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng phẫu thuật . 93
Bảng 4.5 Thời gian trung bình từ khi mổ tới khi bắt đầu hóa trị . 94
Bảng 4.6 So sánh kết quả thẩm mỹ qua một số nghiên cứu 96
Bảng 4.7 So sánh kết quả sống thêm qua các nghiên cứu . 107

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu . 48
Biểu đồ 3.2 Khả năng sống thêm không bệnh nhóm nghiên cứu 71
Biểu đồ 3.3 Sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật . 72
Biểu đồ 3.4 Sống thêm không bệnh theo kích thước khối u . 73
Biểu đồ 3.5 Khả năng sống thêm không bệnh theo tình trạng di căn hạch . 74
Biểu đồ 3.6 Khả năng sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh 75

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III, E: Hạch thượng đòn, F: hạch vú trong . 3
Hình 1.2 Những dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thời cổ . 8
Hình 1.3 Các mức độ vét hạch nách 12
Hình 1.4 Hạch cửa trong ung thư vú. 16
Hình 1.5 Túi độn đặt dưới cơ ngực lớn . 21
Hình 1.6 Túi độn có thể điều chỉnh thể tích 22
Hình 1.7 Vạt TRAM 2 cuống 25
Hình 2.1 Đường rạch trong cắt vú thường quy và mốc nạo vét hạch . 37
Hình 2.2 Các đường rạch trong cắt vú tiết kiệm da 38
Hình 2.3 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú 38
Hình 2.4 Các vị trí rạch da vùng lưng để lấy vạt 39
Hình 2.5 Phẫu tích lấy vạt da cơ lưng rộng 40
Hình 2.6 Đưa vạt ra phía trước và tạo hình dạng vú . 41
Hình 2.7 Tái tạo núm vú bằng vạt tại chỗ . 42
Hình 3.1 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú 55
Hình 3.2 Cắt vú tiết kiệm da . 55
Hình 3.3 Tái tạo núm vú tức thì bằng vạt hình chuông 58
Hình 3.4. A: Hoại tử một phần núm vú- B: Kết quả sau 3 tháng 62
Hình 3.5 Bảo tồn núm vú- kết quả xuất sắc 64
Hình 3.6 Kết quả tốt với phương pháp cắt vú kinh điển . 65
Hình 3.7 Kết quả xuất sắc sau cắt vú bảo tồn quầng núm vú . 66
Hình 3.8 Kết quả thẩm mỹ trung bình/ vú xệ độ 4 và khối lượng vú cắt
bỏ lớn . 67
Hình 3.9 Cân khối lượng bệnh phẩm sau mổ . 68
Hình 4.1 Sẹo vùng lưng được che khuất khi mặc áo nịt ngực 83
Hình 4.2 Tái tạo núm vú tức thì 85
Hình 4.3 Tái tạo núm vú trì hoãn 85
Hình 4.4 Núm vú tái tạo bị xẹp sau 2 năm . 86
Hình 4.5 Kỹ thuật khâu néo tổ chức của Rios 92
Hình 4.6 Xếp loại độ xệ của vú . 98
Hình 4.7 Xử lý vú đối bên bằng kỹ thuật nâng vú xệ và cắt giảm tuyến vú 101


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi Ở Việt Nam cho Năm 2010 là 22,6/100.000 dân. Bệnh gặp ở các lứa tuổi, gặp cao nhất ở độ tuổi từ 40 đến 49 [4].
Điều trị đa mô thức đã đem lại kết quả rất khả quan, đặc biệt là ung thư vú giai đoạn sớm với tỷ lệ sống 5 năm cho giai đoạn I là 95%, giai đoạn IIA là 81% và giai đoạn IIB là 74%.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú, khởi đầu bằng phẫu thuật Halsted năm 1894 và kéo dài trên 50 năm, sau đó Patey đưa ra phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ cải biên và nạo vét hạch nách, phương pháp này được coi là phẫu thuật chuẩn, áp dụng cho các ung thư vú giai đoạn I, II, III [2], [29].
Hiện nay trên thế giới chưa có một phương pháp nào được coi là tối ưu trong việc trả lại hình thể cho người phụ nữ sau mổ cắt tuyến vú toàn bộ do ung thư, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Chính vì vậy tái tạo lại vú sau cắt tuyến vú là một nhu cầu cần thiết của nhiều bệnh nhân ung thư vú, đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ, nhất là khi điều kiện kinh tế xã hội phát triển thì nhu cầu này càng trở nên cần thiết nhằm nâng cao chất lượng sống [31],[51],[108].
Phẫu thuật tái tạo vú ngay sau khi cắt tuyến vú đã được nghiên cứu thực hiện tại các nước phát triển cho thấy rằng tái tạo vú ngay sau cắt tuyến vú mang lại kết quả thẩm mỹ cao mà không làm ảnh hưởng đến điều trị bệnh, không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ và đặc biệt không ảnh hưởng đến khả năng sống thêm sau mổ của bệnh nhân ung thư vú [59],[74],[75],[76].
Phẫu thuật tái tạo vú có thể thực hiện ngay sau khi cắt tuyến vú, hoặc trì hoãn sau khi đã điều trị tia xạ và hoá chất bổ trợ. Vật liệu để tái tạo vú cũng khác nhau, có thể dùng các vật liệu tổng hợp: túi nước, túi silicon hoặc dùng các vạt da cơ tự thân hay phối hợp cả 2 loại vật liệu.Vạt da cơ tự thân CÚ ưu điểm mang lại vẻ tự nhiên của một mô sinh học [85], [86], [106].
Trên thế giới, tại các nước phát triển tùy theo nhu cầu của người bệnh mà có thể lựa chọn nhiều phương pháp tái tạo vú: mỗi loại phẫu thuật đều có những ưu nhược điểm riêng.
Các vạt da tự thân thường được sử dụng trên lâm sàng là vạt da cơ lưng rộng hoặc vạt da cơ thẳng bụng. Gần đây, có nhiều nghiên cứu trên thế giới nhấn mạnh vai trò của vạt da cơ lưng rộng trong phẫu thuật tái tạo vú ở những người phụ nữ châu Á có kích thước tuyến vú nhỏ. Tại Việt Nam, với điều kiện kinh tế còn nhiều hạn chế, việc sử dụng các loại vật liệu nhân tạo còn chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số người bệnh. Do vậy các vạt tự thân thường được sử dụng nhiều hơn. Đặc biệt do tuyến vú của người phụ nữ Việt Nam nhỏ, nếu áp dụng phương pháp bảo tồn thường ít mang lại kết quả thẩm mỹ tốt, chính vì vậy vạt da cơ lưng rộng là một lựa chọn tương đối hợp lý trong điều kiện hiện tại, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá vai trò của vạt cơ lưng rộng để tái tạo vú sau mổ cắt toàn bộ tuyến vú do ung thư [9],[26],[87].
Để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân ung thư vú, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng sau mổ cắt tuyến vú do ung thư giai đoạn I- II” nhằm thực hiện mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư vú giai đoạn I, II trong nhóm nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng ngay sau mổ cắt toàn bộ tuyến vỳ.