Thạc Sĩ Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều




MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
MỞ ĐẦU 1
Mục tiêu nghiên cứu . 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán . 4
1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫu
thuật nội soi ngách trán và xoang trán . 21
1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS
- cấu tạo và nguyên lý hoạt động 27
1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học -ứng dụng vào hệ thống IGS . 35
1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước . 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3. Phương tiện nghiên cứu 43
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 48
2.5. Thu thập và phân tích số liệu . 57
2.6. Vấn đề y đức . 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu . 62
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách
trán của mẫu nghiên cứu . 66
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS 76
3.4. Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng , nội soi và CT scan 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 100
4.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu . 100
4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào
ngách trán . 101
4.3. Bàn luận về phẫu thuật . 108
4.4. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ 134
4.5. Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS . 137
KẾT LUẬN 143
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




MỞ ĐẦU
Phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển vào những năm thập niên
70 của thế kỷ hai mươi, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong các
lĩnh vực chụp cắt lớp, ống nội soi quang học, nguồn sáng, . Ngày nay, phẫu
thuật nội soi mũi xoang được lựa chọn thay thế cho các phẫu thuật xoang kinh
điển trước đây với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không
để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của mũi xoang.
Tuy vậy phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn những hạn chế: là tầm nhìn
bị giới hạn: phạm vi phẫu trường quan sát được là từ đầu ống soi trở ra trước,
là hình ảnh hai chiều, không có được một phẫu trường toàn diện và có chiều
sâu, có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm như tổn thương sàn sọ, ổ mắt, thần
kinh thị, động mạch cảnh nếu phẫu thuật viên không nắm rõ cấu trúc giải
phẫu hay không được đào tạo bài bản.
Sự ra đời của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay
IGS), và bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại
Hoa kỳ vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập
niên 2000[74], đã giúp khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi
mũi xoang, làm cho cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và
tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ
mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, [19], [43], [63], [78]
Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được xem là
khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua
nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương các cấu trúc lân cận như động mạch
2
sàng trước, ổ mắt và hố não trước[31], [48]. Hệ thống IGS rất hữu ích trong
phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu ngách trán
trước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các
cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ [17], [32], [54], [64], [85].
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi,
tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngách trán vẫn còn một số hạn chế, nhất là phẫu
tích các tế bào ngách trán cũng như các trường hợp mổ lại, do mức độ khó
của phẫu thuật và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra. Các tế bào ngách
trán rất khó nhận định được trong lúc mổ nếu không có IGS; các tế bào trên ổ
mắt, tế bào K3 khi nhìn từ bên dưới qua nội soi rất khó phân biệt và có thể
nhầm lẫn là đường dẫn lưu xoang trán, và điều này cũng được đề cập trong y
văn bởi các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng như Kuhn, Vaugahan,
Senior, [15], [90]; Mô sẹo hay xương bít tắc hoàn toàn ngách trán kết hợp
với tình trạng mất mốc giải phẫu khi mổ lại làm cho việc tìm ra đường dẫn
lưu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm, dễ tổn thương mảnh sàng, sàn sọ,
có khi phải ngưng phẫu thuật để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. Hệ thống
IGS sẽ giúp khắc phục những khó khăn này.
Kể từ khi hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS được đưa vào sử dụng tại
bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM vào năm 2007, chúng tôi từng bước tiến
hành các phẫu thuật khó và phức tạp, trong đó có phẫu thuật nội soi ngách
trán. Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách
trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh
định vị ba chiều.”
3
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều
IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán.
2. Mục tiêu chuyên biệt
 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger
nasi, các loại tế bào ngách trán của các trường hợp viêm xoang trán
mạn tính trong mẫu nghiên cứu.
 Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình
ảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng của
ngách trán sau mổ.
 Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống
hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS.
4
1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán
1.1.1. Xoang trán
Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ tư của thai nhi khi có sự hình
thành của vùng mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng. Ở trẻ sơ sinh,
xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng
trước. Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục
lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Xoang
trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi.[24],[53],[58]




TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Phạm Kiên Hữu (2010). Phẫu thuật nội soi xoang, Nhà xuất bản y học, tr.188-194.
2. Nguyễn Hữu Khôi Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam (2005). Phẫu thuật
nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia
TP.HCM, tr.12-27.
3. Lê Quang, Nguyễn Thị Ngọc Dung (2011). “Khảo sát mối tương quan giữa
agger nasi và độ hẹp ngách trán”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh
Tập 15, Phụ bản của số 1 - 2011, tr.208-215.
4. Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009). Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán và các
cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ người
Việt nam trưởng thành. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh, tr.22-50.
5. Lâm Huyền Trân (2007). Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi.
Luận án Tiến sĩ y học- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.57-83.
6. Đỗ Thành Trí (2007). Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm móc và tế
bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.47-62.
Tài liệu tiếng Anh
7. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2010).
“AAO-HNS policy on intra-operative use of computer-aided
surgery”.http://www.entnet.org/Practice/policystatements.cfm.
8. Anon J (1994). "Computer assisted endoscopic sinus surgery". Laryngoscope
104, pp.901-905.
9. Aygun N, Uzuner O, Zinreich SJ (2005). "Advances in imaging of the
paranasal sinuses". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.429-37.
10. Bent J, Cuilty-Silver C, Kunh F (1994). "The frontal cell as a cause of frontal
sinus obstruction". Am. J. Rhinol 8pp.185-191.
11. Bolger WE, Butzin CA , Parsons DS (1991). "Paranasal sinus bony anatomic
variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus
surgery". Laryngoscope 101 (1 Pt 1), pp.56-64.
12. Bradley DT , Kountakis SE (2004). "The role of agger nasi air cells in
patients requiring revision endoscopic frontal sinus surgery". Otolaryngol
Head Neck Surg 131 (4), pp.525-7.
13. BrainLAB (2006). Clinical User Guide Kolibri cranial/ENT ( BrainLAB AG
Germany), pp.15-367.
14. Chiu AG, Kennedy DW (2005). "Revision endoscopic frontal sinus surgery".
The Frontal Sinus, Springer, pp.191-199.
15. Chiu AG , Vaughan WC (2004). "Revision endoscopic frontal sinus surgery
with surgical navigation". Otolaryngol Head Neck Surg 130 (3), pp.312-8.
16. CIGNA. 2005. Image Guided Sinus Surgery.
17. Citardi MJ (2001). "Computer-aided frontal sinus surgery". Otolaryngol Clin
North Am 34 (1), pp.111-22.
18. Citardi MJ , Batra PS (2005). "Image-guided sinus surgery: current concepts
and technology". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.439-52, vi.
19. Costa DJ, Sindwani R (2009). "Advances in surgical navigation".
Otolaryngol Clin North Am 42 (5), pp.799-811, ix.
20. Daniels DL, Mafee MF, Smith MM, Smith TL, Naidich TP, Brown WD,
Bolger WE, Mark LP, Ulmer JL, Hacein-Bey L, Strottmann JM (2003).
"The frontal sinus drainage pathway and related structures". AJNR Am J
Neuroradiol 24 (8), pp.1618-27.
21. DelGaudio JM, Hudgins PA, Venkatraman G, Beningfield A (2005).
"Multiplanar computed tomographic analysis of frontal recess cells: effect
on frontal isthmus size and frontal sinusitis". Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 131 (3), pp.230-5.
22. Draf W, Weber R, Kratzsch B, Hosemann W, Schaefer SD (2001). "Modern
concepts of frontal sinus surgery". Laryngoscope, 111(1), pp.137-46.
23. Draf W (2005). "Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III According to
Draf". The Frontal Sinus, Thieme, pp.219-232.
24. Dubin MG , Kuhn FA (2005). "Stereotactic computer assisted navigation:
state of the art for sinus surgery, not standard of care". Otolaryngol Clin
North Am 38 (3), pp.535-49.
25. Duque CS , Casiano RR (2005). "Surgical anatomy and embryology of the
frontal sinus". The Frontal Sinus, Springer, pp.21-30.