Tiến Sĩ Nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng - tạo hình điều trị ung thư da vùng mặt

Luận án tiến sĩ năm 2011
Đề tài: NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG - TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
Chương 3 – KẾT QUẢ 47
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 47
3.2. Giai đoạn bệnh 48
3.3. Vị trí sang thương 49
3.4. Giải phẫu bệnh 50
3.5. Phân loại khuyết hổng 50
3.6. Lựa chọn vạt 51
3.7. Đánh giá theo từng vị trí 52
3.8. Phương pháp vô cảm 75
3.9. Kết quả về mặt ung bướu học 75
3.10. Biến chứng 79
3.11. Kết quả chức năng 81
3.12. Kết quả thẩm mỹ 82
Chương 4 - BÀN LUẬN 85
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO 124
PHỤ LỤC 133

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống kê hàng năm tại
Mỹ có 700.000 ca mới. Carcinôm tế bào đáy và gai chiếm 97% tần suất và tiû lệ
tử vong đang có chiều hướng gia tăng [51]. Ở Việt nam ung thư da cũng là bệnh
lý khá phổ biến. Theo ghi nhận quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004
ung thư da đứng hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp [6].
Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân gây ung thư da.
Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm khi gây tử vong và chi phí điều trị
cũng không nhiều như các bệnh ung thư khác. Trên thực tế, chúng ta có nhiều
phương thức để điều trị ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt
rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trị. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và
nhược điểm với chỉ định đúng thì tiû lệ tái phát sau 5 năm từ 2-10% [20],[51].
Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng
mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào đáy và 70% carcinôm tế bào gai của
da là ở vùng đầu cổ [71].
Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với đặc điểm diễn tiến
tại chỗ lâu dài. Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt,
cung cấp đầy đủ bằng chứng về giải phẫu bệnh, ít biến chứng và là phương pháp
điều trị triệt để trong hầu hết các trường hợp. Mục đích của phẫu trị không chỉ là
cắt đủ rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn phải tái tạo thật tốt các khuyết
hổng để trả lại chức năng và hình thể bình thường cho bệnh nhân. Đây là thách
thức lớn vì vùng mặt là vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc
đảm nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng. Các sang thương
nằm cạnh các cấu trúc này sẽ gây khó khăn cho việc phẫu thuật. Nếu phẫu thuật
viên quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng - thẩm mỹ mà cắt rộng không
2
Đặt vấn đề
đúng mức sẽ dẫn đến tái phát. Y văn cũng ghi nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao
của ung thư da mặt so với các vị trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn.
Để giảm tiû lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật càng rộng càng
giảm khả năng tái phát. Theo các nghiên cứu trên thế giới, rìa diện cắt dao động
từ 2 - 10 mm đối với các trường hợp carcinôm tế bào đáy, và 4 - 15 mm đối với
các trường hợp carcinôm tế bào gai. Thay đổi của độ rộng này tùy thuộc vào
dạng đại thể, kích thước, vị trí của sang thương và một số yếu tố nguy cơ khác.
Tại các nước phát triển, phẫu thuật Mohs giúp kiểm soát tốt bờ diện cắt và tiết
kiệm tối đa mô lành được áp dụng khá phổ biến cho những trường hợp ung thư da
có nguy cơ tái phát cao, nhất là ung thư da vùng mặt. Ở Bệnh Viện Ung Bướu
Thành Phố Hồ Chí Minh, vì một số lý do chủ quan và khách quan phẫu thuật
Mohs chưa được áp dụng. Cho nên, chúng tôi dựa trên những khuyến cáo của y
văn và chọn lựa diện cắt tương đối rộng để đảm bảo diện cắt không còn tế bào
ung thư. Ngoài ra, chúng tôi cũng áp dụng cắt lạnh bờ diện cắt cho một số trường
hợp trên lâm sàng khó xác định rõ được giới hạn bướu.
Cắt rộng đúng mức các ung thư da mặt cũng đồng nghĩa với việc hy sinh những
cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, từ đó, gây tổn hại cho chức năng và
thẩm mỹ để lại những hậu quả nặng nề, gây nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh
nhân, ảnh hưởng xấu đến khả năng hoà nhập xã hội và chất lượng sống của người
bệnh. Điều này đặt ra một thử thách lớn cho việc tạo hình khuyết hổng. Nhiệm
vụ này càng trở nên quan trọng hơn bởi bệnh ung thư da mặt có tiên lượng rất tốt,
hiếm khi gây tử vong.
Để đạt được kết quả điều trị toàn diện, người bác sĩ phẫu thuật phải có kế
hoạch chọn lựa rìa diện cắt v ừa đủ để đạt độ an toàn về mặt ung thư, mà không
quá nhiều khó khăn cho việc tạo hình khuyết hổng; lựa phương pháp tạo hình đơn
giản và hiệu quả nhất để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. Sự
3
Đặt vấn đề
đồng thuận về các vùng thẩm mỹ, các đơn vị thẩm mỹ và đường giảm căng da
mặt là cơ sở và nguyên tắc để chúng tôi thực hiện loại phẫu thuật này.
Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả tại Bệnh Viện Ung
Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số nơi khác trong nước đã được báo cáo.
Riêng ung thư da vùng đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về
phẫu thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vị trí riêng biệt như vùng
mũi, vùng má, vùng môi, da đầu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào bao quát về
toàn cảnh của ung thư da vùng mặt, phân tích các bước chính yếu của phẫu thuật
trị ung thư da vùng mặt như mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp
tạo hình trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các kết quả về
mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ.
Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu có số lượng tương
đối lớn để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình
khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các vị trí khác nhau của ung thư da
vùng mặt. Với kết quả thu được, chúng ta có thể đánh giá hiệu quả điều trị của
phương pháp cắt rộng - tạo hình đối với ung thư da vùng mặt.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích về khuyết hổng và phương pháp tạo hình
2. Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng đối
với ung thư da vùng mặt
3. Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật tạo hình khuyết
hổng
4
Tổng quan tài liệu
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng. Da là hàng rào
của cơ thể với thế giới bên ngoài, bảo vệ cơ thể khi tiếp xúc với nhiệt độ cao, với
các chấn thương nhẹ, tránh mất nước, điều nhiệt và chống lại sự xâm nhập của vi
khuẩn. Ngoài ra, da còn có vai trò cảm giác.
Da có nguồn gốc từ ngoại bì phôi và trung bì phôi. Lớp biểu bì, nang lông,
tuyến bã, tuyến mồ hôi và móng xuất phát từ lớp ngoại bì phôi. Tế bào hắc tố,
thần kinh, và thụ thể cảm giác chuyên biệt xuất phát từ lớp ngoại bì thần kinh. Tế
bào Langerhans, đại thực bào, dưỡng bào, tế bào Merkel, nguyên bào sợi,
nguyên bào sợi, mạch máu, mạch bạch huyết, và tế bào mỡ xuất phát từ lớp trung
bì phôi [2],[28].
1.1.1. Giải phẫu học
Da bao gồm hai lớp cơ bản là lớp biểu bì và lớp chân bì. Lớp biểu bì là lớp
ngoài cùng bao gồm bốn loại tế bào chủ yếu là tế bào sừng, tế bào hắc tố, tế bào
Langerhans và tế bào Merkel. Biểu bì bao gồm năm lớp (1) lớp đáy, (2) lớp gai,
(3) lớp hạt, (4) lớp bóng và (5) lớp sừng.
Lớp chân bì dày hơn lớp biểu bì, chứa nhiều mô liên kết như collagen, elastin,
và chất nền. Thần kinh, mạch máu, mạch bạch huyết, sợi cơ, nang lông, tuyến bã
và tuyến mồ hôi nằm trong lớp chân bì. Lớp chân bì bao gồm lớp bì nhú và lớp bì
lưới. Lớp bì nhú chứa nguyên bào sợi, dưỡng bào, mô bào, tế bào Langerhans và
lymphô bào. Lớp bì lưới nằm sâu và dày hơn lớp bì nhú, tiếp giáp với lớp mỡ.
Lớp bì lưới bao gồm các sợi elastin sắp xếp lỏng lẻo, xen kẽ với các sợi collagen
[2],[28].

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Thanh Cường, Võ Đăng Hùng, Bùi Xuân Trường và cộng sự (2005), Sử
dụng vạt tại chỗ trong điều trị ung thư da đầu cổ”, Tạp chí Y học, Đại học Y
Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 9(4), tr 163-168.
2. Nguyễn Trí Dũng (2005), “Da” trong Mô Học tập 2 chủ biên Nguyễn Trí
Dũng, Nhà xuất bản Y học, tr 467-486.
3. Đỗ Tường Huân, Trần Văn Thiệp, Võ Duy Phi Vũ, và cộng sự (2010), “ Phẫu
thuật ung thư da mũi giai đoạn sớm”, Tạp chí Ung Thư Học Việt Nam, số 1,
tr 200-206.
4. Nguyễn Bắc Hùng, Trần Thiết Sơn (2000), “Các phương pháp đóng kín
khuyết da” trong Bài giảng Phẫu Thuật Tạo Hình chủ biên Nguyễn Bắc
Hùng, Trần Thiết Sơn, Bộ Môn Phẫu Thuật Tạo Hình, ĐHY Hà Nội, tr. 60-65.
5. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư da” trong Ung Thư Học Lâm Sàng tập 2
chủ biên Nguyễn Chấn Hùng, Đại học Y Dược, TPHCM, tr 55-66.
6. Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng và Đặng Huy Quốc
Thịnh (2008), “Giải quyết gánh nặng ung thư cho Thành Phố Hồ Chí Minh”,
Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học
tập 12(4), tr 1-4.
7. Hà Văn Phước (2003), “ Sự phân bố loại mô học tế bào đáy theo vị trí cơ thể
và tuổi tác qua phân tích 137 trường hợp (1986-2002) tại Bệnh viện Da
liễu”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập 7(4), tr 34-37.
125
Tài liệu tham khảo
8. Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Võ Duy Phi Vũ, Trần Anh Tường (2005),
“Vạt đảo cuống dưới da trong phẫu thuật ung thư da vùng đầu cổ” Tạp chí Y
học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 9(4), tr
175-182.
9. Trần Văn Thiệp, Nguyễn Chấn Hùng (2004), “Sinh học bệnh ung thư” trong
Ung Bướu Học Nội Khoa chủ biên Nguyễn Chấn Hùng, Nhà xuất bản y học,
tr 21-44.
10. Trần Văn Thiệp, Trần Anh Tường, Trần Thanh Phương, Võ Duy Phi Vũ và
cộng sự (2007), “ Phẫu thuật ung thư da vùng má”, Tạp chí Y học, Đại học Y
Dược, TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 11(4), tr 95-101.
11. Lê Minh Thông (2003), “Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mí sau cắt
bỏ ung thư mí”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập
7(4), tr 94-99.
12. Bùi Xuân Trường, Trần văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt
rộng-tạo hình điều trị ung thư da vùng đầu-cổ”, Tạp chí Thông tin Y Dược,
Bộ Y tế, tr 72-82.
13. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn, Trần Thanh Phương, Trần
Thanh Cường và Cao Anh Tiến (2005), “Phẫu thuật tạo hình điều trị ung thư
vùng môi”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 87-94.
TIẾNG ANH
14. Anadolu-Braise R, Patel AR, Patel SS (2008), “Squamous Cell Carcinoma of
the Skin” in Skin Cancer edited by Keyvan Nouri, The McGraw-Hill
Companies, pp 86-114.
15. Baker SR (2007), “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial
Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2
nd
ed, Mosby, pp 71-106.