Tiến Sĩ Nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng – tạo hình điều trị ung thư da vùng mặt

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
Chương 3 – KẾT QUẢ 47
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 47
3.2. Giai đoạn bệnh 48
3.3. Vị trí sang thương 49
3.4. Giải phẫu bệnh 50
3.5. Phân loại khuyết hổng 50
3.6. Lựa chọn vạt 51
3.7. Đánh giá theo từng vị trí 52
3.8. Phương pháp vô cảm 75
3.9. Kết quả về mặt ung bướu học 75
3.10. Biến chứng 79
3.11. Kết quả chức năng 81
3.12. Kết quả thẩm mỹ 82
Chương 4 - BÀN LUẬN 85
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 123
TÀI LIỆU THAM KHẢO 124
PHỤ LỤC 133

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống kê hàng năm tại Mỹ có 700.000 ca mới. Carcinôm tế bào đáy và gai chiếm 97% tần suất và tiû lệ tử vong đang có chiều hướng gia tăng [51]. Ở Việt nam ung thư da cũng là bệnh lý khá phổ biến. Theo ghi nhận quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 ung thư da đứng hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp [6].
Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân gây ung thư da. Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm khi gây tử vong và chi phí điều trị cũng không nhiều như các bệnh ung thư khác. Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức để điều trị ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trị. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm với chỉ định đúng thì tiû lệ tái phát sau 5 năm từ 2-10% [20],[51].
Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào đáy và 70% carcinôm tế bào gai của da là ở vùng đầu cổ [71].
Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với đặc điểm diễn tiến tại chỗ lâu dài. Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt, cung cấp đầy đủ bằng chứng về giải phẫu bệnh, ít biến chứng và là phương pháp điều trị triệt để trong hầu hết các trường hợp. Mục đích của phẫu trị không chỉ là cắt đủ rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn phải tái tạo thật tốt các khuyết hổng để trả lại chức năng và hình thể bình thường cho bệnh nhân. Đây là thách thức lớn vì vùng mặt là vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc đảm nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng. Các sang thương nằm cạnh các cấu trúc này sẽ gây khó khăn cho việc phẫu thuật. Nếu phẫu thuật viên quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng - thẩm mỹ mà cắt rộng không
2
Đặt vấn đề
đúng mức sẽ dẫn đến tái phát. Y văn cũng ghi nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao của ung thư da mặt so với các vị trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn.
Để giảm tiû lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật càng rộng càng giảm khả năng tái phát. Theo các nghiên cứu trên thế giới, rìa diện cắt dao động từ 2 - 10 mm đối với các trường hợp carcinôm tế bào đáy, và 4 - 15 mm đối với các trường hợp carcinôm tế bào gai. Thay đổi của độ rộng này tùy thuộc vào dạng đại thể, kích thước, vị trí của sang thương và một số yếu tố nguy cơ khác. Tại các nước phát triển, phẫu thuật Mohs giúp kiểm soát tốt bờ diện cắt và tiết kiệm tối đa mô lành được áp dụng khá phổ biến cho những trường hợp ung thư da có nguy cơ tái phát cao, nhất là ung thư da vùng mặt. Ở Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh, vì một số lý do chủ quan và khách quan phẫu thuật Mohs chưa được áp dụng. Cho nên, chúng tôi dựa trên những khuyến cáo của y văn và chọn lựa diện cắt tương đối rộng để đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư. Ngoài ra, chúng tôi cũng áp dụng cắt lạnh bờ diện cắt cho một số trường hợp trên lâm sàng khó xác định rõ được giới hạn bướu.
Cắt rộng đúng mức các ung thư da mặt cũng đồng nghĩa với việc hy sinh những cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, từ đó, gây tổn hại cho chức năng và thẩm mỹ để lại những hậu quả nặng nề, gây nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, ảnh hưởng xấu đến khả năng hoà nhập xã hội và chất lượng sống của người bệnh. Điều này đặt ra một thử thách lớn cho việc tạo hình khuyết hổng. Nhiệm vụ này càng trở nên quan trọng hơn bởi bệnh ung thư da mặt có tiên lượng rất tốt, hiếm khi gây tử vong.
Để đạt được kết quả điều trị toàn diện, người bác sĩ phẫu thuật phải có kế hoạch chọn lựa rìa diện cắt vừa đủ để đạt độ an toàn về mặt ung thư, mà không quá nhiều khó khăn cho việc tạo hình khuyết hổng; lựa phương pháp tạo hình đơn giản và hiệu quả nhất để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. Sự đồng thuận về các vùng thẩm mỹ, các đơn vị thẩm mỹ và đường giảm căng da mặt là cơ sở và nguyên tắc để chúng tôi thực hiện loại phẫu thuật này.
Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số nơi khác trong nước đã được báo cáo. Riêng ung thư da vùng đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về phẫu thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vị trí riêng biệt như vùng mũi, vùng má, vùng môi, da đầu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào bao quát về toàn cảnh của ung thư da vùng mặt, phân tích các bước chính yếu của phẫu thuật trị ung thư da vùng mặt như mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các kết quả về mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ.
Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu có số lượng tương đối lớn để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các vị trí khác nhau của ung thư da vùng mặt. Với kết quả thu được, chúng ta có thể đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp cắt rộng - tạo hình đối với ung thư da vùng mặt.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích về khuyết hổng và phương pháp tạo hình
2. Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng đối với ung thư da vùng mặt
3. Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật tạo hình khuyết hổng