Thạc Sĩ Nghiên cứu nồng độ Beta2-Microglobulin máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm, hậu quả của sự xơ hoá các nephron, gây giảm từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin. Khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận.
Bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ rất lớn trong dân số, do nhiều nguyên nhân khác nhau, điều trị khó khăn, tốn kém. Suy thận giai đoạn cuối hiện nay có 3 phương pháp điều trị: thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Theo thống kê năm 2012 trên toàn thế giới có 3.010.000 người được điều trị thay thế thận, mức tăng hàng năm gần 7%. Trong số bệnh nhân này có khoảng 2.358.000 người là thận nhân tạo và lọc màng bụng. 652.000 người ghép thận. Khi đời sống được kéo dài, những bệnh nhân lọc máu chu kỳ (lmck) xuất hiện ngày càng nhiều các biến chứng về tim mạch, thần kinh, cơ xương khớp làm giảm chất lượng sống, có nhiều yếu tố gây nên các biến chứng này nguyên nhân hàng đầu là do lọc không hiệu quả một số chất trong máu, đặc biệt là các chất có trọng lượng phân tử lớn và trung bình. Đại diện là beta2-microglobulin (β2M). Khi lọc không hiệu quả β2Msẽ lắng đọng vào các cơ quan, bộ phận như là hệ xương khớp gây đau đớn, hạn chế vận động, gãy xương, lắng đọnglên hệ tim mạch, tiêu hóa gây nên các biến chứng khác làm tăng tỷ lệ nằm viện, tử vong.
Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về nồng độ β2M máu ở bệnh nhân suy thận chưa lọc máu, hoặc đã lọc máu, đánh giá hiệu quả lọc β2M của buổi lọc xong chưa có một công trình nào nghiên cứu sâu về mối liên quan của một số yếu tố làm tăng β2M và cách điều trị, điều trị dự phòng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát nồng độ beta2-microglobulin máu và mối liên quan với một số thông số ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ được sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp.
2. So sánh kết quả lọc beta2-microglobulin bằng 3 phương thức: sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp đơn thuần, sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp kết hợp với màng lọc có hệ số siêu lọc cao và sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp kết hợp với thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp từ dịch lọc thận (HDF online).
2. Những đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình đầu tiên trong nước đánh giá về sự thay đổi nồng độ β2M và mối liên quan giữa nồng độ β2M và một số các yếu tố ở bệnh nhân suy thận mạn tính lmck.Ngoài ra công trình còn đánh giá được kết quả lọc β2M của một số phương thức lọc máu để từ đó đưa ra phương pháp điều trị tối ưu làm giảm nồng độ β2M tránh các biến chứng lâu dài do β2M gây ra, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lọc máu.
3. Cấu trúc của luận án: Luận án 123 trang. Đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan: 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang, kết quả nghiên cứu: 28 trang, bàn luận: 34 trang, kết luận và kiến nghị: 3 trang. Trong luận án có 51 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 3 hình. Tài liệu tham khảo có 145, trong đó có 32 tiếng Việt và 113 tiếng Anh.
Chương 1: Tổng quan
1.1. Đại cương về suy thận mạn tính
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục.
Nguyên nhân của suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau, thường gặp do bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh và di truyền
1.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn tính
Thận là cơ quan có chức năng nội tiết, ngoại tiết và điều hòa nội môi nên khi thận bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến rất nhiều các cơ quan khác trong cơ thể.
Suy thận được chia làm 5 giai đoạn, do bệnh tiến triển từ từ nên khi phát hiện thường muộn và điều trị gặp nhiều khó khăn.
Để phát hiện suy thận sớm quan trọng nhất là dựa vào cận lâm sàng Điều trị suy thận ngoài điều trị nguyên nhân chủ yếu là điều trị bảo tồn bởi các nephron ở thận không có khả năng hồi phục khi đã bị tổn thương và xơ hóa.
1.3. Các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối (điều trị thay thế thận)
Khi mức lọc cầu thận < 10ml/phút là phải điều trị thay thế thận. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chính là:
- Ghép thận: chiếm khoảng 15%. Đây là phương pháp điều trị thay thế tối ưu nhất nhưng nguồn thận cho rất hiếm.
- Lọc màng bụng: chiếm khoảng 16%, thực hiện tại nhà, bệnh nhân không phụ thuộc vào bệnh viện và nhân viên y tế tuy nhiên có nhiều biến chứng và hiệu quả lọc thường thấp hơn so với thận nhân tạo.
- Lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo, lmck) chiếm 69%. Đây là phương pháp được áp dụng nhiều nhất, dễ thực hiện, hiệu quả lọc máu cao xong nhược điểm là bệnh nhân phụ thuộc vào máy, bệnh viện.
1.4. Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ)
Thận nhân tạo hay lmck có thể thực hiện tại nhà, tại các trung tâm lọc máu hoặc tại bệnh viện. Ở Việt Nam hiện nay lmck chủ yếu được thực hiện tại bệnh viện.
lmck gồm các phương thức sau:
+ Lọc máu ngắt quãng(IHD): tuần 3 lần, mỗi lần kéo dài 4 giờ hoặc lọc máu tại nhà, tuần 6 - 7 lần, mỗi lần khoảng 2 giờ. Trong lọc máu ngắt quãng, có nhiều loại quả lọc được áp dụng - siêu lọc thấp (Low flux) siêu lọc trung bình (Midium flux) siêu lọc cao (High - flux).
+ Siêu lọc máu (HF): cơ chế đối lưu.
+ Thẩm tách siêu lọc (HDF): cơ chế kết hợp khuyếch tán và đối lưu, thẩm tách siêu lọc gồm: bù dịch trực tiếp từ dịch lọc (HDF online) bù dịch từ dịch pha đóng túi (HDF off -line).
Thực hiện bù dịch có thể trước màng,giữa màng, sau màng hoặc trước và sau màng lọc.
Phương thức HDF có nhiều ưu điểm bởi đồng thời áp dụng cả 2 nguyên lý đối lưu và khuyếch tán nên kết quả lọc tốt hơn nhiều so với các phương thức khác.
1.5. Beta2-microglobulin trong suy thận mạn và lọc máu
β2M là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợp miễn dịch chính có mặt trên tất cả các tế bào có nhân, thuộc nhóm chất có trọng lượng phân tử trung bình (11.800 dalton).
β2M bình thường có trong máu với mức < 2mg/dl, được lọc qua cầu thận.
β2M tăng dần trong máu tùy theo sự giảm của mức lọc cầu thận.ở bệnh nhân lọc máu nồng độ β2M có thể tăng > 30 lần người bình thường. Sự tăng β2M sẽ lắng đọng tại các cơ quan bộ phận trong cơ thể gây biến chứng Amylose, đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu > 5 năm làm giảm nghiêm trọng chất lượng sống của bệnh nhân.
1.6. Các nghiên cứu về β2M ở bệnh nhân suy thận
Nước ngoài: có nhiều các nghiên cứu về β2M ở bệnh nhân suy thận, bệnh nhân lọc máu về cơ chế bệnh sinh, các biện pháp điều trị, điều trị dự phòng.
Ở Việt Nam: có một số các nghiên cứu về thay đổi nồng độ β2M ở bệnh nhân suy thận, lọc máu, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào thực hiện có hệ thống về rối loạn β2M và các mối liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lmck và các phương pháp điều trị, điều trị dự phòng.

Chương 2: Đối tượng vÀ phương phÁp nghiÊn cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 374 đối tượng chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm bệnh: 326 bệnh nhân điều trị LMCK, nhóm chứng: 48 người khỏe với độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính tương đương nhóm bệnh.
Đề tài được thực hiện tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 2/2008 đến tháng 2/2011.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:
+ Nhóm chứng: Người trưởng thành khỏe mạnh,không có tiền sử bệnh thận- tiết niệu, tương đồng tuổi và giới với nhóm bệnh nhân, đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Nhóm bệnh: Suy thậngiai đoạn cuối, lmck≥ 3 tháng, tuổi ≥ 18,lọc máu bằng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
-Tiêu chuẩn loại trừ:
Nhóm chứng: Mắc một số bệnh mạn tính như: viêm khớp mạn tính, bệnh lý dạ dày- tá tràng mạn tính béo phì, thói quen uống rượu, bia, phụ nữ có thai, cho con bú.
Nhóm bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện suy tim: khó thở thường xuyên tức ngực, tim to toàn bộ trên Xquang Bệnh nhân suy gan: cổ trướng, hình ảnh xơ gan trên siêu âm, tuần hoàn bàng hệ. Ung thư giai đoạn cuối, đang mắc các bệnh cấp tính như: nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não Khó khăn trong thực hiện đường vào mạch máu làm ảnh hưởng đến chất lượng lọc máu. Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật trong 1 tháng. Không hợp tác nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp (Low flux, Low flux + High -flux, Low flux + HDF online).
Trong 326 bệnh nhân nghiên cứu chọn ra được 32 bệnh nhân đồng ý lọc máu Low -flux + HDF online (sau khi bệnh nhân được giải thích về ưu nhược điểm, các thủ tục bắt buộc khác mà bệnh nhân phải tuân thủ).
Trong 294 bệnh nhân chia làm các nhóm nhỏ và chọn ngẫu nhiên 1 nhóm có các yếu tố: tuổi, giới, thời gian lọc máu, nguyên nhân suy thận, nồng độ β2Mtương đồng với nhóm HDF online, nhóm này chọn được 46 bệnh nhân.
Nhóm Low flux: trong số bệnh nhân còn lại, làm giống như nhóm 2 và chọn được 64 bệnh nhân.
2.2. Phương pháp
[h=1]- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh, kết hợp nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc. [/h]- Lấy theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện trong nhóm can thiệp chia làm 3 nhóm, chọn nhóm can thiệp HDF online, các nhóm sau lấy ngẫu nhiên có tính đến các yếu tố tương đương.
2.2.1. Khám lâm sàng và xét nghiệm
- Mỗi bệnh nhân và mỗi người trong nhóm chứng được làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu.
- Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu và nhóm chứng được lấy máu xét nghiệm bao gồm công thức máu (CTM) và các chỉ số sinh hóa.
- Nhóm chứng: lấy máu xét nghiệm lúc đói, định lượng β2M.
- Nhóm bệnh:
+ Phần nghiên cứu cắt ngang: lấy máu trước lọc, buổi lọc đầu tiên trong tuần: CTM, β2M, ure, creatinin, albumin, c-reactive protein (CRP), uric, phospho, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, HbAg, Anti-HCV.
+ Phần can thiệp: xét nghiệm trước lọc và sau lọc máu (quả lọc lần 1), trước lọc: lấy máu kim động mạch, sau lọc lấy theo phương pháp dòng chậm (CTM lấy trước lọc, xét nghiệm sinh hóa lấy trước và sau lọc máu gồm: ure, creatinin, β2M, Albumin, điện giải, CRP.
2.2.2. Phác đồ can thiệp
Nhóm 1 (PN1): 64 bệnh nhân - quả lọc Low - flux
Nhóm 2 (PN2): 46 bệnh nhân - quả lọc low flux và 1 tháng có can thiệp 2 lần dùng quả lọc High - flux.
Nhóm 3 (PN3): 32 bệnh nhân - quả lọc low flux và 1 tháng có can thiệp 2 lần HDF online.
Lần đầu tiên can thiệp gọi là sử dụng quả lọc lần đầu, trong đó nhóm 1 sử dụng quả lọc Low flux, nhóm 2 High flux và nhóm 3 HDF online.
2.2.3. Đánh giá kết quả
- Phần nghiên cứu cắt ngang:
+ Đánh giá sự thay đổi nồng độ β2M máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lmck có so sánh với nhóm chứng.
+ Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ β2M máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lmckvới các yếu tố: giới, tuổi, thời gian lọc máu, BMI, CRP, phospho, ure, creatinin, mỡ máu
- Phần can thiệp:
+ Đánh giá kết quả lọc ure, creatinin, β2M các phương thức ở quả lọc dùng lần 1.
+ Đánh giá sự giảm β2M sau 6 tháng điều trị của mỗi phương thức.
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Thực hiện không vi phạm đạo đức nghiên cứu.
- Các phương pháp xét nghiệm và biện pháp điều trị thực hiện vì quyền lợi bệnh nhân.
- Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo.
- Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối.
- Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật.
2.2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình phần mềm Epi-Info 3.5.1 và Epical 2000.
Các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ %, so sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng t-test, so sánh nhiều tỷ lệ bằng test c[SUP]2[/SUP], so sánh nhiều giá trị trung bình bằng kiểm định Anova, tính hệ số tương quan r.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm
[TABLE="width: 418, align: center"]
[TR]
[TD="colspan: 2"]Nhóm
[/TD]
[TD="colspan: 2"]Nữ
[/TD]
[TD="colspan: 2"]Nam
[/TD]
[TD="colspan: 2"]Chung
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]n
[/TD]
[TD]%
[/TD]
[TD]n
[/TD]
[TD]%
[/TD]
[TD]n
[/TD]
[TD]%
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Nhóm chứng
[/TD]
[TD]n, %
[/TD]
[TD]21
[/TD]
[TD]43,8
[/TD]
[TD]27
[/TD]
[TD]56,2
[/TD]
[TD]48
[/TD]
[TD]100
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Tuổi trung bình (năm)
[/TD]
[TD="colspan: 2"]34,7 ± 9,9
[/TD]
[TD="colspan: 2"]39,8 ± 9,0
[/TD]
[TD="colspan: 2"]37,56 ± 9,65
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Nhóm bệnh nhân
[/TD]
[TD]n, %
[/TD]
[TD]140
[/TD]
[TD]42,9
[/TD]
[TD]186
[/TD]
[TD]57,1
[/TD]
[TD]326
[/TD]
[TD]100
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Tuổi trung bình (năm)
[/TD]
[TD="colspan: 2"]49,9 ± 13,4
[/TD]
[TD="colspan: 2"]42,3 ± 14,4
[/TD]
[TD="colspan: 2"]45,6 ± 14,5
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD="colspan: 2"]p
[/TD]
[TD="colspan: 4"]> 0,05
[/TD]
[TD="colspan: 2"]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
Tuổi trung bình nhóm bệnh và nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05.
Tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu là tương đương nhau.
Tuổi trung bình giữa hai giới trong từng nhóm đối tượng nghiên cứu là tương đương nhau.