Tiến Sĩ Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch thực quản và phình dạ dày trên siêu âm nội soi doppler màu ở

LUẬN VĂN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Những từviết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN .3
1.1.1. Liên quan của thực quản .3
1.1.2. Cấu tạo các lớp của thành thực quản 3
1.1.3. Mạch máu chi phối cho thực quản 4
1.2. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CỬA VÀ HỆTHỐNG TUẦN HOÀN
BÀNG HỆ 4
1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa .4
1.2.3. Giải phẫu TM đơn, TM bán đơn và TM bán đơn phụ 6
1.3. XƠGAN .7
1.3.1. Nguyên nhân .7
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng: .8
1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng 9
1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh .9
1.4. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA .10
1.4.1. Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa .10
149
1.4.3. Biểu hiện trên lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 21
1.4.4. Các phương pháp thăm dò tăng áp lực tĩnh mạch cửa 23
1.5. SIÊU ÂM NỘI SOI 26
1.5.1. Bản chất của sóng âm 26
1.5.2. Nguyên lý hiệu ứng Doppler .27
1.5.3. Kỹthuật Doppler màu .27
1.5.4. Lịch sửsiêu âm nội soi (SANS) 28
1.5.5. Sơlược cấu tạo và nguyên lý của máy siêu âm nội soi 29
1.5.6. Giải phẫu thành thực quản dạdày và hệthống tĩnh mạch
tương ứng trên siêu âm nội soi 30



1.5.7. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của siêu âm nội soi32
1.5.8. Ứng dụng SANS trong TALTM ởViệt Nam và trên thếgiới.33
1.5.9. Siêu âm nội soi đánh giá tác dụng làm giảm áp lực
tĩnh mạch cửa bằng thuốc .36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng .38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối với nhóm chứng .38
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm bệnh: .39
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối với nhóm bệnh .39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40
2.2.1. Thiết kếnghiên cứu .40
2.2.2. Cỡmẫu nghiên cứu .40
2.3.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .41
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 41
150
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu 42
2.3.6. Các chỉtiêu nghiên cứu .44
2.4. THU THẬP KẾT QUẢVÀ XỬLÝ SỐLIỆU 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .53
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM .53
3.1.1. Tuổi và giới .53
3.1.2. Nguyên nhân liên quan tới xơgan, mức độxơgan
theo phân loại Child - Pugh của nhóm bệnh .54
3.1.3. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa .55
3.2. KẾT QUẢTRÊN NỘI SOI THỰC QUẢN DẠDÀY CỦA 2 NHÓM 55
3.2.1. Nhóm bệnh .55
3.2.2. Nhóm chứng 57
3.3. KẾT QUẢSIÊU ÂM NỘI SOI .57
3.3.1. Độdày thành thực quản và dạdày của nhóm chứng 57
3.3.3. Hình ảnh TM tại thực quản và dạdày trên siêu âm nội soi 61
3.3.5. Lưu lượng dòng chảy của TM đơn của hai nhóm .76
3.4. KHẢNĂNG PHÁT HIỆN GIÃN TM TẠI DẠDÀY BẰNG NỘI SOI
VÀ SIÊU ÂM NỘI SOI 80
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .82
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM 82
4.1.1. Tuổi và giới .82
4.2.2. Nguyên nhân và mức độxơgan .82
4.2.3. Tình trạng XHTH do TALTMC .83
4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠDÀY - THỰC QUẢN CỦA NHÓM
BỆNH NHÂN XƠGAN 84
151
4.2.1. Giãn tĩnh mạch thực quản .84
4.2.2. Giãn TM tại dạdày .85
4.2.3. Bệnh lý niêm mạc dạdày do tăng ALTMC 86
4.3. KẾT QUẢTRÊN SIÊU ÂM NỘI SOI 87
4.3.1. Thành thực quản 87
4.3.2. Thành dạdày 88
4.3.3. Hình ảnh tĩnh mạch tại thực quản và dạdày của nhóm chứng90
4.3.4. Hình ảnh tại TM thực quản và dạdày của nhóm xơgan .92
KẾT LUẬN 114
ĐỀXUẤT .116




ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơgan là bệnh hay gặp trên thếgiới và tại Việt Nam [11], và cũng là bệnh hay gặp nhất tại các khoa Nội Tiêu hoá. ỞViệt Nam, nguyên nhân hàng đầu phải kểtới là virus viêm gan B và rượu. Một trong những biến chứng chủ yếu gây tửvong ởbệnh xơgan là xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) dẫn tới vỡcác búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày [12], [51]. TALTMC là biến chứng hay gặp trong xơgan. Đểchẩn đoán TALTMC, người ta phải đo chênh áp TM gan [56], [58]. Chênh áp TM gan trên 10 mm Hg được coi là TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng. Tuy nhiên, đo chênh áp TM gan là thủthuật can thiệp chảy máu, chỉcó thểtiến hành ởmột sốít trung tâm chuyên sâu và thủthuật này không được khuyến cáo làm thường xuyên đểchẩn đoán TALTMC [48]. Bởi vậy, người ta cần phải sửdụng những phương pháp thăm dò không chảy máu đểchẩn đoán sớm TALTMC. Siêu âm nội soi (SANS) là một phương pháp thăm dò không chảy máu cho phép phát hiện sớm TALTMC nhờphát hiện được các mạch máu bàng hệtại thực quản, quanh thực quản tại thành dạdày và quanh dạdày [108]. Đặc biệt SANS cho phép phát hiện thay đổi về đường kính, tốc độ dòng chảy và lưu lượng tĩnh mạch đơn trong TALTMC.
Từ những năm 1990 trởvề đây, SANS và SANS Doppler màu đã được ứng dụng để khảo sát hệthống TM tại các lớp của thực quản và dạ dày [35], [65], [66], cũng như đo lưu lượng máu qua TM đơn [60], [68], [75] ở người bình thường và BN xơ gan. SANS rất có giá trịtrong phát hiện giãn TM dưới niêm mạc của phình vị dạ dày [35]. Việc đo lưu lượng máu qua TM đơn cho phép đánh giá tác dụng của thuốc làm giảm áp lực TMC như: somatostatin, octreotid, terlipressin trong điều trịXHTH do vỡgiãn TM thực quản, dạdày [60], [85].
Ở Việt Nam, SANS lần đầu tiên được áp dụng tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Bạch Mai vào năm 1995 [6]. Nghiên cứu ban đầu trên một sốít BN bị xơgan và người khoẻmạnh trên SANS không có Doppler cho những kết quả đáng lưu ý [14]. Cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về hệ thống mạch máu tại thực quản và dạ dày ở BN xơgan và người bình thường qua SANS Doppler màu. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
- Khảo sát những đặc điểm về hình ảnh hệ thống tĩnh mạch ở thực quản và phình vị dạ dày ở người xơ gan và người bình thường qua siêu âm nội soi.
- Khảo sát thay đổi dòng chảy của tĩnh mạch đơn ởngười xơgan bằng siêu âm nội soi Doppler màu.