Tiến Sĩ Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhâ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI 3
1.1.1. Cung lượng tim 3
1.1.2. Tiền gánh 4
1.1.3. Hậu gánh 10
1.1.4. Sức co bóp cơ tim 10
1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi 11
1.2. PHƯƠNG PHÁP PiCCO 16
1.2.1. Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động trung ương trên thế giới 16
1.2.2. Nguyên lý của phương pháp PiCCO 17
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO 21
1.2.4. Giá trị của phương pháp PiCCO . .23
1.3. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG TIM TRONG MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 24
1.3.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể 24
1.3.2. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 27
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 30
1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích 30
1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp 33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 39
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 49
2.2.5. Phương thức tiến hành 51
2.2.6. Xử lý số liệu. 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ 61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO 64
3.2.1. Biến đổi chỉ số tim 66
3.2.2. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ 68
3.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi 69
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG PHÁP PiCCO 71
3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh 71
3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phương pháp PiCCO so với các thông số cơ bản 83
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ 87
3.4.1. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp .87
3.4.2.Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ. 88
3.4.3.Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lượng tim thấp sau mổ 91
Chương 4: BÀN LUẬN 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 92
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 92
4.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ 93
4.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, TỔNG THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI LÒNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ 94
4.2.1. Biến đổi chỉ số tim 94
4.2.2. Biến đổi thể tích cuối tâm trương toàn bộ 97
4.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi 98
4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO. 101
4.3.1. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh. 101
4.3.2. Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 112
4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. 118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp 118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ 200
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ .131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng gia tăng. Hàng năm có hàng triệu người được mổ tim trên khắp thế giới. Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 người được mổ tim mở, đến năm 2006 con số này đã lên tới 709.000 người [54]. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 người bị bệnh van tim mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, người ta đã nhận thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai đoạn đầu của hậu phẫu tim mở. Duy trì chức năng tim hợp lý là điều kiện để đảm bảo cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan và tạo cơ hội cho sự phục hồi nhanh chức năng tim sau mổ.
Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do mổ tim mở đã giảm một phần là nhờ những tiến bộ trong gây mê và hồi sức [56], [143]. Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao [6], [56]. Theo nghiên cứu của Ghotkar và cộng sự có 9,2% bệnh nhân (BN) cần chăm sóc dài ngày tại hồi sức [61]và tiên lượng xấu do tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn chức năng các cơ quan [60], [133]. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều chỉnh huyết động theo đích giúp cải thiện kết quả điều trị ở BN phẫu thuật tim và các phẫu thuật lớn khác có nguy cơ cao [48], [62], [106], [107].
Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38% [101], [102]và cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ các biến chứng về hô hấp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và mổ lại [93], [102], [110]. Ngoài ra các bệnh nhân HCCLTT có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện kéo dài [101], [102]. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ liên quan đến tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị [110].
Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở BN mổ tim là cần thiết để tối ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ [101]và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao [110].
Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì PiCCO (pulse contour cardiac output) là một phương pháp theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm, ít xâm nhập, đo được nhiều thông số huyết động một cách chính xác như cung lượng tim liên tục, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp cơ tim và xác định lượng nước ngoài mạch phổi [1], [65], [131]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65], [85], [87], [159].
Ở Việt Nam mổ tim mở đã được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhưng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trương toàn bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.