Tiến Sĩ Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH BỎNG 3
1.2. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG 4
1.2.1. Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 4
1.2.2. Chẩn đoán ARDS 5
1.2.3. Tỷ lệ mắc, kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 5
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS 7
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trong bỏng 10
1.2.6. Các giai đoạn tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS. 13
1.2.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. 14
1.2.8. ARDS ở bệnh nhân bỏng hô hấp 16
1.3. ĐIỀU TRỊ ARDS 20
1.3.1. Thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 20
1.3.2. Một số biện pháp điều trị toàn diện bệnh nhân ARDS 31
1.3.3. Nghiên cứu về ARDS ở Việt Nam 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Máy phục vụ cho theo dõi và điều trị bằng thông khí nhân tạo 35
2.2.2. Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân 36
2.2.3. Máy xét nghiệm máu 36
2.2.4. Thuốc điều trị tại chỗ vết thương bỏng 36
2.2.5. Dụng cụ và chất liệu phục vụ cho phẫu thuật cắt hoại tử, ghép da 37
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu 37
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 39
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS 40
2.3.5. Phương pháp tiến hành thông khí nhân tạo 41
2.3.6. Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ 43
2.3.7. Cai thở máy 44
2.3.8. Phương pháp chẩn đoán diện tích và độ sâu tổn thương bỏng 44
2.3.9. Phân loại mức độ bỏng 45
2.3.10. Phương pháp chẩn đoán bỏng hô hấp 45
2.3.11. Phương pháp chẩn đoán mức độ bỏng hô hấp 46
2.3.12. Chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn 47
2.3.13. Chẩn đoán suy đa tạng 48
2.3.14. Điều trị phối hợp khác 49
2.3.15. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá 52
2.3.16. Xử lý số liệu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS 59
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS 61
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ARDS 62
3.2.1. Phân bố ARDS theo tuổi, giới, tác nhân gây bỏng 62
3.2.2. Liên quan giữa ARDS với diện tích bỏng, chỉ số bỏng 64
3.2.3. Liên quan giữa bỏng hô hấp và ARDS 65
3.2.4. Liên quan giữa ARDS và bỏng sâu lưng/ngực 66
3.2.5. Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và ARDS 66
3.2.6. Liên quan giữa ARDS và một số chỉ tiêu khác 67
3.2.7. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ 67
3.3. HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 69
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân can thiệp thông khí nhân tạo 69
3.3.2. Diễn biến lâm sàng 72
3.3.3. Diễn biến cận lâm sàng 75
3.3.4. Thay đổi cơ học phổi và các thông số hô hấp 79
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG 83
3.4.1. Tỷ lệ thành công 83
3.4.2. Diễn biến bệnh sau thời điểm xuất hiện ARDS 84
3.4.3. Biến chứng trong quá trình điều trị 84
3.4.4. Thời gian TKNT, thời gian nằm viện của hai nhóm thông khí 85
3.4.5. Tỷ lệ tử vong 85
3.4.6. Thời điểm tử vong của bệnh nhân ARDS 87
3.4.7. Nguyên nhân tử vong 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 89
4.1.2. Đặc điểm về diện tích bỏng, chỉ số bỏng, chỉ số tiên lượng bỏng 89
4.1.3. Đặc điểm về tác nhân gây bỏng 90
4.1.4. Tỷ lệ ARDS trong bỏng và thời gian khởi phát 90
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS 91
4.2.1. Glasgow 91
4.2.2. Tần số thở 92
4.2.3. Huyết động 93
4.2.4. Thân nhiệt 94
4.2.5. SpO2 95
4.2.6. SOFA 95
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS 96
4.3.1. Xét nghiệm khí máu 96
4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác 98
4.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ARDS TRONG BỎNG 99
4.4.1. Yếu tố tuổi, giới 99
4.4.2. Diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu 101
4.4.3. Tình trạng bỏng hô hấp 102
4.4.4. Vị trí bỏng sâu lưng/ngực 103
4.4.5. Tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết 104
4.4.6. Truyền máu và xét nghiệm đường máu 105
4.4.7. Điểm APACHE III 107
4.4.8. Phân tích tổng hợp các yếu tố nguy cơ ARDS trong bỏng 108
4.5. HIỆU QUẢ HAI PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ PCV VÀ VCV 109
4.5.1. Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân can thiệp thông khí 109
4.5.2. Lâm sàng 109
4.5.3. Khí máu 113
4.5.4. Thông số hô hấp 115
4.6. TỶ LỆ TỬ VONG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG 124
4.6.1. Tỷ lệ tử vong 124
4.6.2. Nguyên nhân tử vong 126
4.6.3. Biến chứng trong quá trình điều trị 128
4.6.4. Thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện 130
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn bộ chức năng cơ quan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng. Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức năng nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng (Multiple Organ Failure – MOF)(trong đó có suy hô hấp) tạo vòng luẩn quẩn làm diễn biến bệnh bỏng càng nặng thêm. Bệnh bỏng luôn tồn tại các nguy cơ xuất hiện các biến chứng, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn tới tử vong [7], [8].
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cao. Nhiều công trình đã công bố cho thấy tỷ lệ tử vong do ARDS khoảng 40 – 70% [48], [56]. Ở Việt Nam, Trần Thị Oanh (2006), thông báo tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].
ARDS là một trong các biến chứng nặng ở bệnh nhân bỏng nặng [42], làm tăng tỷ lệ tử vong trong bỏng, đặc biệt trên bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp. Điều trị ARDS trong bỏng vẫn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng 20% - 56% tùy theo mức độ nặng của bệnh bỏng [32], [35]. Liffner G. (2005) công bố tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng nặng là 40%, tỷ lệ xuất hiện cao ở nhóm bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp [68].
Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng là cần thiết giúp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị. Một số công trình nghiên cứu đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trong bỏng như diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp [80]. Thêm vào đó, các yếu tố như tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE III, khối lượng máu và chế phẩm máu truyền cũng là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của ARDS trong bỏng [35].
Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang – mao mạch kết hợp với hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp cấp nặng[115],[116], giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy. Chính vì vậy, thông khí nhân tạo có ý nghĩa quan trọng trong hồi sức và điều trị bệnh nhân ARDS[49].
Việc chọn được phương thức thông khí nhân tạo hợp lý góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị [70]. Hiện nay, phương thức thông khí nhân tạo bảo vệ phổi được chứng minh làm cải thiện tình trạng oxy máu và giảm tỷ lệ tử vong [56].
Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiện nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.
2. Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.