Tiến Sĩ Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC
NĂM 2012



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về Bảo hiểm, Bảo hiểm y tế và một số vấn đề liên quan
1.1.1. Khái niệm về Bảo hiểm
1.1.2. Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm
1.1.3. Khái niệm về BHYT
1.1.4. Quỹ dự phòng BHYT
1.1.5. Khái niệm về viện phí, chi phí khám bệnh bảo hiểm y tế
1.1.6. Lựa chọn ngược trong BHYT
1.1.7. Chi phí y tế thảm họa
1.1.8. Các khái niệm về thanh toán Bảo hiểm và BHYT
1.2. Vài nét về thực hiện chính sách tài chính y tế và BHYT ở một số nước trên thế giới
1.2.1. Tài chính y tế dựa trên thuế - Mô hình Beveridge
1.2.2. Tài chính y tế dựa vào sự đóng góp của chủ sử dụng lao động và người lao động – Mô hình Bismarck
1.2.3. Bảo hiểm y tế tư nhân ở Mỹ và kế hoạch cải cách y tế của Tổng thống Obama
1.2.4. Bảo hiểm y tế thông qua tài khoản y tế cá nhân ở Singapore
1.2.5. Bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế được thanh toán từ quỹ BHYT
1.3.1. Nhu cầu về khám chữa bệnh
1.3.2. Tổ chức và cung ứng dịch vụ y tế
1.3.3. Gói quyền lợi BHYT
1.3.4. Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.3.5. Phương thức thanh toán BHYT
1.4. Vài nét về quá trình hình thành và phát triển BHYT ở Việt Nam
1.4.1. Sự ra đời của Nghị định 299/NĐ- và hệ thống BHYT
1.4.2. Sự ra đời Nghị định số 58/1998/NĐ-CP (1998-2005)
1.4.3. Thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP (2005-2009)
1.4.4. Luật BHYT và những vấn đề mới về chính sách BHYT
1.4.5. Một số thông tin về địa bàn áp dụng phương thức thanh toán khoán quỹ định suất
1.4.6. Mô hình thí điểm thanh toán khoán quỹ định suất tại bệnh viện đa khoa huyện Hà Trung

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Hạn chế của nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT
3.1.1. Nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến số thu quỹ BHYT
3.1.1.1. Kết quả nghiên cứu định lượng
3.1.1.1.1. Độ bao phủ BHYT
3.1.1 1.2. Mức phí BHYT
3.1.1 1.3. Về số thu BHYT
3.1.1.1.2. Kết quả nghiên cứu định tính
3.1.1.1.2.1. Kết quả điều tra về tình trạng nợ đọng quỹ BHYT tại 4 tỉnh phía Bắc
3.1.1.1.2.2. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm theo chủ đề nợ đọng quỹ BHYT,BHXH
3.1.2. Nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chi quỹ BHYT
3.1.2.1. Kết quả nghiên cứu định lượng
3.1.2.1 1. Kết quả sử dụng dịch vụ y tế
3.1.2.1.2. Ảnh hưởng của phương thức thanh toán và mức phân bổ quỹ KCB
3.1.2.1.3. Chi phí bình quân KCB BHYT
3.1.2.1.4. Chi phí tiền thuốc BHYT
3.1.2.2. Kết quả nghiên cứu định tính
3.1.2.2.1. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm tại 5 tỉnh phía Nam về những bất cập trong KCB BHYT tại các cơ sở y tế
3.1.2.2.2. Ảnh hưởng của việc phát hành thẻ BHYT tự nguyện đến khả năng chi quỹ BHYT
3.1.2.2.3. Ảnh hưởng của công tác giám định và quản lý quỹ KCB BHYT
3.2. Kết quả nghiên cứu can thiệp phương thức khoán định suất
3.2.1. Kết quả nghiên cứu định lượng
3.2.1.1. Thông tin về đối tượng theo 5 bệnh nghiên cứu
3.2.1.2. Kết quả so sánh về chi phí KCB BHYT tại 2 bệnh viện
3.2.1.2.1. Chi phí ngoại trú
3.2.1.2.2. Chi phí KCB nội trú
3.2.1.2.3. Kết quả phân tích chi phí KCB đối với 5 bệnh nghiên cứu
3.2.1.2.4. Kết quả chất lượng KCB giữa hai phương thức
3.2.1.2.5. Kết quả cân đối quỹ KCB BHYT tại bệnh viện Hà Trung
3.2.2. Kết quả nghiên cứu định tính
3.2.2.1. Kết quả phỏng vấn và thảo luận nhóm
3.2.2.1. Kết quả phỏng vấn sâu bệnh nhân ra viện

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT
4.1.1. Nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thu quỹ BHYT
4.1.2. Nhóm yếu tố ảnh hưởng đến chi quỹ BHYT
4.2. Về chi phí khám chữa bệnh áp dụng theo phương thức khoán định suất tại bệnh viện Hà Trung – Thanh Hóa
4.2.1. Về chi phí ngoại trú
4.2.2. Về chi phí nội trú
4.2.3. Về chi phí KCB của 5 bệnh nghiên cứu
4.2.4. Về chất lượng KCB giữa 2 phương thức
4.2.5. Kết quả cân đối quỹ khoán theo định suất
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TẠI LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Con người là nhân tố quan trọng của sự phát triển. Chính phủ mỗi nước rất quan tâm chăm lo sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, do nguồn lực tài chính là giới hạn nên mỗi nước đều tự tìm những con đường tài chính và y tế riêng cho hoạt động chăm sóc sức khỏe nói chung và BHYT nói riêng [33]. Việt Nam trong xu thế hội nhập không thể nằm ngoài quy luật phát triển chung của thế giới. Vì vậy, phát triển chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước. Nghị quyết Đại hội X của Đảng năm 2006 ghi rõ : “Xây dựng hệ thống an ninh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT, tiến tới BHYT toàn dân” [21].
Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt Nam đang quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân [27]. Bảo hiểm y tế ở nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế [18], [29]. Thực tiễn sau 18 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu được những kết quả quan trọng, nguồn tài chính BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng kể cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đến nay đã có trên 50% dân số có BHYT, quỹ BHYT đã đảm bảo sự an toàn về tài chính trước những rủi ro bệnh tật cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ [28].
Tuy nhiên, Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, phát triển BHYT đang phải đối mặt với sự leo thang của chi phí y tế ngày một gia tăng. Mỹ là nước chi tiêu y tế đứng đầu thế giới, những năm 90, chi phí y tế chiếm 11,9% GDP, với chi tiêu y tế bình quân là 7.290 Đô-la/ người [93]. Chi tiêu y tế ở Mỹ gấp 2,5 lần mức chi bình quân của các nước trong OECD- Tổ chức phát triển và hợp tác kinh tế, gấp 11,8 lần Thổ Nhĩ Kỳ (nước có chi phí y tế thấp nhất trong Tổ chức phát triển và hợp tác kinh tế) [92]. Hàn Quốc, năm 1990 chi phí y tế mới chỉ chiếm 4,3% GDP nhưng đến năm 2007 chi phí y tế nước này tăng lên, chiếm 6,8% GDP [91]. Ở Việt Nam, chi phí y tế có xu hướng tăng dần từ 4,9% năm 1999, lên 5,9% GDP năm 2005, trong đó chi tại khu vực công chiếm 1,42%, khu vực tư nhân chiếm 4,49% [18].

Thực tiễn phát triển BHYT ở Việt Nam cho thấy, năm 1997 đã xảy ra tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT ở 19 tỉnh thành phố và những năm gần đây, nhất là từ khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ quy định về Điều lệ BHYT mới thì tình trạng mất cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT lại có chiều hướng gia tăng, theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam quỹ BHYT năm 2006 bội chi 1.666 tỷ đồng, năm 2007 bội chi gần 2.100 tỷ đồng (trong số bội chi quỹ năm 2007, quỹ KCB BHYT tự nguyện chiếm 1.300 tỷ đồng) [7]. Vậy yếu tố nào làm gia tăng chi phí y tế, trong đó có chi quỹ BHYT? Thực tế cho thấy có nhiều yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống ); khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ; gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt cơ bản đó là phương thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT. Trong những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở đối tượng lao động chính quy trong các doanh nghiệp lại có xu hướng gia tăng – đây là nguồn thu cơ bản của quỹ BHYT, đã làm cho quỹ BHYT lại tăng chậm hơn so với chi phí y tế.
Từ trước đến nay đã có một số nghiên cứu về tài chính quỹ BHYT và áp dụng thí điểm phương thức thanh toán BHYT. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa phân tích cụ thể các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến hoạt động thu chi quỹ BHYT, đặc biệt là chưa đánh giá đầy đủ ảnh hưởng về chi quỹ BHYT của từng đối tượng tham gia. Giai đoạn trước Nghị định 63/2005/NĐ-CP, phương thức thanh toán theo định suất, chẩn đoán chưa được quy định cụ thể trong những văn bản pháp quy, các nghiên cứu thường thực hiện trong thời gian ngắn (6 tháng), nên chưa phản ánh đầy đủ toàn diện mức độ ảnh hưởng của phương thức thanh toán đối với quỹ BHYT và quyền lợi của người bệnh. Mặt khác, chính sách BHYT luôn có sự điều chỉnh, thay đổi qua mỗi giai đoạn phát triển (từ khi ra đời đến nay đã có 4 lần thay đổi Nghị định về BHYT). Do đó, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vững theo đúng quy luật vốn có của nó, cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệ thống, xâu chuỗi các hoạt động cốt lõi của chính sách như phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ BHYT kết hợp với áp dụng phương thức thanh toán BHYT cho từng giai đoạn phát triển của chính sách là những vấn đề luôn được quan tâm trong tình hình hiện nay (tình trạng thâm hụt quỹ BHYT đang có xu hướng gia tăng). Bên cạnh đó, khi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT mở rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn về những mặt hoạt động của chính sách BHYT mà những ảnh hưởng của các hoạt động này cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khỏe của chính người tham gia BHYT.
Việc tiếp tục nghiên cứu về hoạt động BHYT, đặc biệt nghiên cứu những yếu tố cơ bản, chủ yếu ảnh hưởng trực tiếp đến thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT trong hình hình hiện nay là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” nhằm thực hiện các mục tiêu sau đây:
1. Xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ năm 2002-2006.
2. Phân tích chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức khoán định suất tại bệnh viện đa khoa huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hóa.

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài, luận án đề xuất một số kiến nghị với các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT để mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT ở Việt Nam.