Tiến Sĩ Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis tại

viii

MỤC LỤC

LỜI CẢM TẠ . I
TÓM TẮT III
ABSTRACT V
TRANG CAM KẾT KẾT QUẢ . VII
MỤC LỤC . VIII
DANH SÁCH BẢNG . X
DANH SÁCH HÌNH XI
DANH MỤC VIẾT TẮT . XII
CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU 1
1.1 Tính cấp thiết của đề tài . 1
1.2 Giả thuyết khoa học, cách tiếp cận và mục tiêu của luận án 2
1.3 Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và thực tiển của luận án . 4
1.4 Kết cấu của luận án 5
CHƯƠNG 2: LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU 6
2.1 Sơ lược về lịch sử phát hiện bệnh lao 6
2.2 Vi khuẩn lao . 7
2.2.1 Phân loại vi khuẩn lao . 7
2.2.2 Cấu tạo của vi khuẩn lao . 7
2.2.3 Một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao 8
2.2.4 Hệ gen của vi khuẩn lao 11
2.2.5 Đặc tính đột biến kháng thuốc ở các loài vi khuẩn nói chung và vi khuẩn lao
nói riêng . 12
2.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao và khả năng tồn tại của vi khuẩn lao trong cơ
thể vật chủ 16
2.3.1 Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu chống vi khuẩn lao . 18
2.3.2 Khả năng tồn tại của vi khuẩn lao sau đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu 23
2.3.3 Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống vi khuẩn lao 24
2.3.4 Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi kháng thuốc 28
2.4 Điều trị bệnh lao phổi . 28
2.4.1 Thuốc chống lao 29
2.4.2 Phác đồ điều trị bệnh lao . 31
2.4.3 Thuốc chống lao rifampicin 32
2.5 Tình hình bệnh lao phổi kháng thuốc . 34
2.5.1 Những điều kiện thuận lợi gây bệnh lao phổi kháng thuốc 34
2.5.2 Một số định nghĩa, phân loại về bệnh lao phổi và bệnh lao phổi kháng thuốc
34
2.5.3 Tình hình bệnh lao phổi kháng thuốc trên thế giới và tại Việt nam 36
2.6 Kỹ thuật xác định nồng độ thuốc chống lao và đếm số lượng các tế bào miễn dịch
trong máu bệnh nhân 38

ix

2.6.1 Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao trong xác định nồng độ thuốc chống
lao . 38
2.6.2 Phương pháp đếm dòng chảy tế bào trong xác định số lượng các tế bào miễn
dịch trong máu bệnh nhân lao phổi 38
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
3.1 Sơ đồ nghiên cứu tổng quát 40
3.2 Nội dung nghiên cứu 41
3.2.1 Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ
41
3.2.2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao tại
thành phố Cần Thơ . 45
3.3 Vấn đề y đức 58
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN . 60
4.1 Tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ 60
4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu . 60
4.1.2 Tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần Thơ . 60
4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao nghiên cứu 66
4.2.1 Các kiểu đột biến gen gây kháng thuốc rifampicin của vi khuẩn lao tại thành
phố Cần Thơ . 66
4.2.2 Sự giảm nồng độ thuốc chống lao rifampicin trong huyết tương của bệnh nhân
lao phổi tái trị so sánh với nhóm bệnh nhân lao phổi mới . 86
4.2.3 Sự giảm số lượng các tế bào miễn dịch trong máu của bệnh nhân lao phổi đa
kháng thuốc so với nhóm lao phổi mới và nhóm đối chứng người bình thường . 101
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 114
5.1 Kết luận 114
5.1.1 Tỷ lệ các loại lao phổi kháng thuốc tại thành phố Cần Thơ . 114
5.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao tại thành phố
Cần Thơ 114
5.2 Đề xuất . 115
TÀI LIỆU THAM KHẢO 116
PHỤ LỤC . 127










x

DANH SÁCH BẢNG
Bảng 3.1 Giá trị nội kiểm tham chiếu cho bộ thuốc thử BD Multitest 6-color TBNK sử
dụng với các ống BD Trucount 57
Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu . 60
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ mắc lao phổi kháng thuốc chung ở các nghiên cứu trong và ngoài
nước 61
Bảng 4.3 So sánh kết quả tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc với các nghiên cứu khác 63
Bảng 4.4 Các kiểu đột biến thay thế base có thay đổi acid amin . 69
Bảng 4.5 Các kiểu đột biến thay thế base không gây thay đổi acid amin 79
Bảng 4.6 Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn lao có đột biến tại 1 codon . 80
Bảng 4.7 Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn lao có kiểu đột biến tại 2 codon 81
Bảng 4.8 Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn lao có kiểu đột biến tại 3 codon 82
Bảng 4.9 Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn lao có kiểu đột biến tại 4 codon 83
Bảng 4.10 Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn lao có kiểu đột biến tại 7 codon 84
Bảng 4.11 Sự khác nhau về kiểu đột biến của vi khuẩn lao kháng RMP ở các nghiên cứu . 85
Bảng 4.12 Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi và cân nặng của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu
87
Bảng 4.13 Liều điều trị RMP trung bình theo cân nặng ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu
89
Bảng 4.14 Nồng độ thuốc RMP trong huyết tương đo ở thời điểm 2 giờ của 2 nhóm bệnh
nhân nghiên cứu . 90
Bảng 4.15 Nồng độ thuốc RMP trong huyết tương đo ở thời điểm 3 giờ của 2 nhóm bệnh
nhân nghiên cứu . 91
Bảng 4.16 Nồng độ RMP trung bình trong huyết tương ở cả 2 thời điểm của 2 nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 92
Bảng 4.17 Nồng độ tối đa trong huyết tương của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 93
Bảng 4.18 Liên quan giữa nồng độ RMP tối đa trong huyết tương với giới tính ở nhóm
bệnh nhân lao phổi mới 99
Bảng 4.19 Liên quan giữa nồng độ RMP tối đa trong huyết tương với giới tính ở nhóm
bệnh nhân lao phổi tái điều trị 99
Bảng 4.20 Đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 101
Bảng 4.21 Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm nghiên cứu 102
Bảng 4.22 Số lượng tế bào bạch cầu momo ở các nhóm nghiên cứu 104
Bảng 4.23 Số lượng trung bình của tế bào lympho T chung (CD3 +
) . 106
Bảng 4.24 Số lượng trung bình của tế bào lympho T giúp đỡ (T h - CD4
+
) . 107
Bảng 4.25 Số lượng trung bình của tế bào lympho T c (CD8
+
) 108
Bảng 4.26 Tỷ số tế bào lympho T h / T c (T CD4
+
/ T CD8
+
) . 109
Bảng 4.27 Số lượng trung bình của tế bào diệt tự nhiên (NK) 110
Bảng 4.28 Phân tích tương quan đơn biến giữa số lượng một số bạch cầu trong máu
ngoại vi với tình trạng kháng thuốc của bệnh lao phổi 111
Bảng 4.29 Phân tích tương quan đa biến giữa số lượng một số bạch cầu trong máu vi với
tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân lao phổi 112




xi

DANH SÁCH HÌNH
Hình 2.1 Cấu trúc vách tế bào của vi khuẩn lao . 8
Hình 2.2 Vi khuẩn lao nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen . 9
Hình 2.3 Khuẩn lạc của vi khuẩn lao trên môi trường nuôi cấy Lowenstein Jensen . 9
Hình 2.4 Vi khuẩn lao chụp phóng đại x7.500 qua KHV điện tử quét (SEM-JSM 5550)
10
Hình 2.5 Đường lây truyền của vi khuẩn lao . 10
Hình 2.6 Quá trình nhiễm lao . 11
Hình 2.7 Bản đồ nhiễm sắc thể của vi khuẩn lao . 12
Hình 2.8 Các loại đột biến điểm . 14
Hình 2.9 Kiểu đột biến thay thế base . 14
Hình 2.10 Các dạng ảnh hưởng của đột biến điểm 15
Hình 2.11 Các cơ chế kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn . 16
Hình 2.12 Sự hình thành u hạt (granuloma) và hoại tử bã đậu (caseum) trong nhiễm lao
17
Hình 2.13 Vi trí gắn kết của vi khuẩn lao và các tế bào thực bào 18
Hình 2.14 Vai trò của IFN-γ và TNF-α 20
Hình 2.15 Sự chết lập trình và hoại tử của các đại thực bào nhiễm vi khuẩn lao 21
Hình 2.16 Cơ chế miễn dịch tự nhiên trong nhiễm lao 22
Hình 2.17 Vai trò của CD4 và CD8 của miễn dịch thích nghi trong nhiễm vi khuẩn lao26
Hình 2.18 Quá trình nhiễm lao và các đáp ứng miễn dịch trong nhiễm lao 27
Hình 2.19 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống lao hạng 1 trên vi khuẩn lao 30
Hình 2.20 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống lao hàng 2 trên vi khuẩn lao 31
Hình 2.21 Công thức hóa học của RMP 32
Hình 2.22 Sự gắn kết của RMP vào vị trí hoạt động tổng hợp RNA polymerase . 32
Hình 2.23 Các nước có lao phổi kháng thuốc cao ở những bệnh nhân tái điều trị 37
Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu tổng quát . 40
Hình 4.1 Tỷ lệ kháng thuốc chung của vi khuẩn lao 61
Hình 4.2 Tỷ lệ mắc lao phổi đa kháng thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu 62
Hình 4.3 Tỷ lệ mắc lao phổi đơn kháng thuốc . 64
Hình 4.4 Tỷ lệ các loại lao phổi kháng thuốc kết hợp . 66
Hình 4.5 Sản phẩm PCR có chiều dài 411bp trên bảng gel . 67
Hình 4.6 Các đỉnh của các nucleotid trên biểu đồ giải trình tự 67
Hình 4.7 Tỷ lệ đột biến kháng RMP của các chủng vi khuẩn lao đa kháng 68
Hình 4.8 Liên quan giữa nồng độ thuốc RMP ở thời điểm 2 giờ với liều điều trị của
nhóm bệnh nhân lao phổi mới 95
Hình 4.9 Liên quan giữa nồng độ thuốc RMP ở thời điểm 3 giờ với liều điều trị của
nhóm bệnh nhân lao phổi mới 96
Hình 4.10 Liên quan giữa nồng độ thuốc RMP ở thời điểm 2 giờ với liều điều trị của
nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị . 96
Hình 4.11 Liên quan giữa nồng độ thuốc RMP ở thời điểm 3 giờ với liều điều trị của
nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị . 97
Hình 4.12 Liên quan giữa nồng độ RMP tối đa trong huyết tương với độ tuổi của nhóm
bệnh nhân lao phổi mới 98
Hình 4.13 Liên quan giữa nồng độ RMP tối đa trong huyết tương với độ tuổi của nhóm
bệnh nhân lao phổi tái trị 98

xii

DANH MỤC VIẾT TẮT

AFB Acid Fast Bacilli: trực khuẩn kháng acid
ATSH An toàn sinh học
APC antigen presentation cell: tế bào trình diện kháng nguyên
BAL broncoalveolar lavage liquid: dịch rửa phế quản
BC bạch cầu
BYT Bộ Y tế
BK Bacilli de Koch: trực khuẩn Kock
BSC Bio – Safety – Cabinet: tủ an toàn sinh học
Cmax maximium concentration: nồng độ tối đa
CD cluster differentiation: cụm biệt hóa
CMI cell mediated immunity: miễn dịch qua trung gian tế bào
CTLs cytotoxic T lymphocytes: lympho T gây độc tế bào
CR complement receptor: thụ thể của bổ thể
CTCLQG chương trình chống lao quốc gia
DC dendritic cell: tế bào tua
DC-SIGN Dendritic Cell-Specific Intercellular adhesion molecule-3-
Grabbing Non-integrin
DOTS Directly Observed Treatment, Short-course: phác đồ điều trị
ngắn ngày có kiểm soát
EMB ethambutol
FDC fixed dose combination: sự kết hợp liều thuốc cố định
FMH functional mutant homozygotes: đồng hợp tử đột biến chức
năng
GM-CSF granulocyte-macrophage-colony stimulating factor: yếu tố
kích thích đại thực bào - bạch cầu hạt
GKO gene knoch out
HLA human leukocyte antigen system: hệ thống kháng nguyên
bạch cầu ở người- hệ HLA
HNP1-3 human neutrophile peptides 1-3
HLPC high-performance liquid chromatography: sắc ký lỏng hiệu
năng cao
ICAM Intercellular Adhesion Molecule: phân tử dính nội bào
IFN interferon
IL interleukin
iNOS2 inducible nitric oxide synthase 2

xiii

IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease:
Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế

INH (H) isoniazid
LAM lipoarabino mannan
LJ Lowenstein-Jensen: môi trường đặc nuôi cấy vi khuẩn lao
MAC Mycobacterium avium complexes
MBL Mannose binding lectin: chất lectin gắn đường mannose
MCP monocyte chemoattractant protein: protein hấp dẫn bạch cầu
đơn nhân
MDR-TB multidrug resistant tuberculosis: lao đa kháng thuốc
MHC major histocompatibility complexes: phức hợp hòa hợp mô
chủ yếu
MIP macrophage inflammatory protein: protein viêm đại thực bào
MTB Mycobacterium tuberculosis: vi khuẩn lao
MR mannose receptor: thụ thể đường mannose
NFkB nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells
NALC N – acetyl L-cysteine): hóa chất làm tan đàm
NO nitric oxide
NK natural killer: diệt tự nhiên
NTM Non tuberculosis mycobacteria: không phải lao
NTP National Tuberculosis Program: chương trình chống lao
quốc gia
PAS para-aminosalicylic acid
PIM phosphatidylinositol mannoside
PZA pyrazinamid
PBMCs peripheral blood mononuclear cells: các tế bào đơn nhân ở
máu ngoại vi
PMN polymorphonuclear: bạch cầu đa nhân
KN kháng nguyên
KSĐ kháng sinh đồ
KTC khoảng tin cậy
RANTES regulated on activation normal T cell expressed and secreted
RNI reactive nitrogen intermediate: chất trung gian nitơ hoạt hóa
ROI reactive oxygen intermediate: chất trung gian oxy hoạt hóa
RMP rifampicin

xiv

RHZ thuốc kháng lao hỗn hợp 3 thành phần RMP-INH-PZA
SD Standard Deviation: độ lệch chuẩn
SM streptomycin
SP-TB sensitive positive tuberculosis: bệnh lao còn nhạy thuốc
TB tế bào
TCYTTG tổ chức y tế thế giới
TCR T cell receptor: thụ thể tế bào lympho T
TLR toll like receptor
TNF tumor necrosis factor: yếu tố gây hoại tử khối u
VDR vitamine D receptor: thụ thể vitamin D
VK vi khuẩn
WHO world heath organization: tổ chức y tế thế giới
XDR-TB extensively drug-tuberculosis: bệnh lao cực kháng
ZN Ziehl - Neelson
(-) âm tính
(+) dương tính

1

Chương 1: GIỚI THIỆU
1.1 Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh lao đã được biết rõ từ hơn một thế kỷ nay và được xem là bệnh nan y
của thời đại, cho đến những năm 1950, các loại thuốc kháng sinh dùng chữa trị
bệnh lao tỏ ra rất có hiệu quả (Iseman, 2002), thì bệnh lao đã được các thầy thuốc
khống chế và kiểm soát bệnh một cách dễ dàng. Tuy nhiên, từ thập niên 1990 trở
lại đây, trên thế giới đã xuất hiện nhiều chủng trực khuẩn lao kháng thuốc, rất khó
chữa trị và đang có nguy cơ lây lan rất nhanh trong cộng đồng và hiện nay, lao
kháng thuốc đang trở thành một thách thức lớn đối với chương trình phòng chống
lao toàn cầu và trong y học (Raja et al, 2011) vì nó làm gia tăng tỉ lệ tử vong ở
người bệnh.
Năm 2012, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có một phần ba dân số
tương đương với 2 tỷ người trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao, trong đó có 8,6 triệu
người mắc bệnh lao với 1,3 triệu người chết. Hàng năm, trong số những người
nhiễm vi khuẩn lao, có khoảng 450.000 bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc (cụ
thể là thể lao phổi có vi khuẩn kháng với 2 loại thuốc chống lao hàng đầu
rifampicin và isoniazid), gây ra cái chết cho 170.000 người (WHO, 2013). Điều
này đã khiến bệnh lao trở thành một bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất so
với các loại bệnh nhiễm trùng khác trên thế giới (Truscott, 1993), (Daniel, 2006).
Hiện nay, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao đã và đang là mối quan
tâm hàng đầu trong việc điều trị cho bệnh nhân lao, do mối tương quan phức tạp
giữa yếu tố gây bệnh, người bệnh và nồng độ thuốc trong huyết tương ảnh hưởng
rất lớn đến kết quả điều trị. Có nhiều yếu tố góp phần tác động gây kháng thuốc
đã được đề cập đến, từ việc sử dụng thuốc không đúng cách của các bác sĩ điều trị
không chuyên nghiệp hoặc do nhận thức sai lầm của chính bản thân người bệnh,
bệnh nhân không tuân thủ chặt chẽ qui trình điều trị, như uống thuốc không đủ
liều, không đúng cách, không đủ thời gian hay tự ý ngưng thuốc (Sharma and
Mohan, 2004) làm cho nồng độ thuốc chống lao trong huyết tương bệnh nhân
không đủ cao để có thể tiêu diệt vi khuẩn lao và các quần thể vi khuẩn lao không
được tiêu diệt hết, thường sẽ biến đổi, nhằm kháng với các thuốc chống lao bằng
nhiều cách, trong đó có việc thay đổi cấu trúc một số gen dẫn đến thất bại trong
điều trị (Faustini et al, 2006). Hiện nay, phác đồ điều trị bệnh lao được WHO đưa
ra bao gồm 5 loại thuốc kết hợp với nhau đó là isoniazid (INH), rifampicin
(RMP), pyrazinamid (PZA), streptomycin (SM) và ethambutol (EMB). Với các
thuốc chống lao này, việc chữa khỏi bệnh lao có thể đạt được trên 95%; thêm vào
đó, việc kết hợp các thuốc trong phác đồ điều trị đã đem lại kết quả rất lớn trong

2

việc giải quyết vấn đề khẩn cấp về tình hình lao kháng thuốc hiện nay (Iseman,
2002). Tuy nhiên, trên thực tế, theo WHO cảnh báo, vẫn còn những bệnh nhân
điều trị bằng thuốc chống lao nhưng không đem lại hiệu quả, điều này sẽ dẫn đến
là làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân lao, tăng gánh nặng bệnh tật cho cộng
đồng và xã hội. Tại sao lại xảy ra điều đó? Để trả lời câu hỏi này là vấn đề lớn
cho xã hội, đặc biệt cho ngành y tế và trên cơ sở đó, việc nghiên cứu tìm hiểu các
yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao là rất cần
thiết, nhằm có thể đề xuất biện pháp can thiệp đạt kết quả cao, giúp cho việc điều
trị bệnh nhân lao ngày càng có hiệu quả.
1.2 Giả thuyết khoa học, cách tiếp cận và mục tiêu của luận án
Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao xuất hiện cao,
cũng là một trong 14/27 nước có bệnh lao phổi đa kháng thuốc cao trên thế giới.
Theo nhận định của Raja (2011), thuốc chống lao giống như con dao hai lưỡi,
thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn, mặt khác thuốc cũng là nguyên nhân gây kháng
thuốc (Raja et al, 2011). Có nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn lao có khả năng
chống lại với các thuốc dùng để điều trị bệnh lao bằng cách thay đổi kiểu gen hoặc
làm bất hoạt hệ thống bảo vệ cơ thể của túc chủ thông qua cơ chế trốn thoát hiện tượng
thực bào hoặc làm giảm số lượng và chức năng các tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch
chống vi khuẩn lao, khi nồng độ thuốc chống lao không đạt nồng độ chuẩn trong huyết
tương theo khuyến cáo của chương trình chống lao Quốc gia, có thể xảy ra đột biến
kháng thuốc dẫn đến hậu quả là thất bại trong điều trị chống lao (Williamson et al,
2011).
Mối lo ngại trong kiểm soát bệnh lao chính là làm thế nào để phát hiện sớm
bệnh lao kháng thuốc (Gillespie, 2002) và quản lý tốt việc điều trị bệnh nhân;
Việc này hiện nay đang gặp rất nhiều khó khăn. Năm 2012, có khoảng 75% số
bệnh nhân tại 27 quốc gia có bệnh lao kháng thuốc cao trên thế giới chưa được
phát hiện và quản lý điều trị (WHO, 2013). Hiện nay, các quốc gia phát triển có
nền công nghệ sinh học hiện đại, đã ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong
chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc nhằm khắc phục việc phát triển rất chậm của vi
khuẩn lao trong nuôi cấy, rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định lao kháng thuốc
từ 4-10 tuần (qua cách nuôi cấy tự nhiên) xuống còn 1 ngày. Việc phát hiện sớm
các chủng lao kháng thuốc có ý nghĩa rất lớn trong điều trị bệnh, vì có thể áp
dụng phác đồ điều trị đúng, nhằm đạt tỷ lệ thành công cao trong điều trị bệnh
nhân lao kháng thuốc. Bên cạnh đó, mặc dù các vùng, miền khắp nơi trên thế giới
đều áp dụng phác đồ điều trị do WHO đưa ra, nhưng kết quả điều trị ở các nơi lại
rất khác nhau, do hiện tượng đột biến của vi khuẩn ở các nơi cũng khác nhau. Sự

3

khác nhau này có thể xảy ra ngay cả trong cùng một quốc gia (Sandgren et al,
2009), (Lishi Qian et al, 2002). Theo Sandgren et al (2009) cần có thêm nhiều
nghiên cứu về kiểu gen gây kháng thuốc của vi khuẩn lao, để có nhận định chính
xác hơn, đưa ra khuyến cáo phù hợp hơn trong công tác phòng, chống bệnh lao
nói chung và lao đa kháng thuốc nói riêng; trong đó, xét nghiệm phát hiện kháng
thuốc rifampicin (RMP) đối với vi khuẩn lao là bắt buộc, bởi vì trong các loại
thuốc kết hợp điều trị bệnh lao, RMP là thuốc quan trọng ưu tiên hàng đầu trong
chỉ định thuốc chống lao của các bác sĩ. Do đó, nếu vi khuẩn lao kháng với thuốc
RMP thì sẽ có đến trên 95% số bệnh nhân thuộc nhóm lao đa kháng thuốc
(Ormerod, 2005)
Việt Nam đã thực hiện các kỹ thuật nêu trên trong việc phát hiện nhanh
bệnh lao kháng thuốc (Đinh Ngọc Sỹ, 2011), trong đó, có phát hiện lao phổi đề
kháng thuốc RMP. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ là đơn vị đã
và đang sử dụng một máy Gene-Xpert có khả năng phát hiện lao phổi đề kháng
với thuốc RMP chỉ trong vòng 3 giờ bằng kỹ thuật nhận dạng các đột biến gây
kháng RMP. Tuy nhiên, hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào để đánh giá
về việc phát hiện kiểu gen kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao tại thành phố Cần
Thơ.
Mặt khác, nồng độ thuốc chống lao RMP không đạt chuẩn trong huyết
tương có thể là điều kiện thuận lợi gây ra những kiểu gen đột biến kháng thuốc
khác nhau của vi khuẩn lao, điều này lại ít được các bác sĩ điều trị quan tâm.
Ngoài ra, theo WHO cảnh báo, lao kháng thuốc cũng đã xuất hiện với mức độ khá
cao trên những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(HIV/AIDS); ở những bệnh nhân này, có sự giảm thiểu về số lượng và chất lượng
tế bào lympho T giúp đỡ, là tế bào miễn dịch đóng vai trò chính trong điều hòa
đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến tình trạng cơ thể trở nên đáp ứng kém với
thuốc chống lao và tạo điều kiện thuận lợi cho tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
phát triển. Đây là cơ sở cho việc đặt vấn đề nghiên cứu về số lượng các tế bào
miễn dịch như là một yếu tố ảnh hưởng đến sự kháng thuốc của vi khuẩn lao ở
bệnh nhân lao kháng thuốc. Từ các giả thuyết nghiên cứu trên, đề tài được thực
hiện nhằm các mục tiêu sau:
a. Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố
Cần Thơ.
b. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn
lao qua việc xác định (i) Các kiểu gen đột biến kháng thuốc rifampicin của
vi khuẩn lao. (ii) Nồng độ thuốc chống lao rifampicin trong huyết tương

4

của bệnh nhân lao phổi tái điều trị (so sánh với bệnh nhân lao phổi mới).
(iii) Số lượng các tế bào miễn dịch trong máu bệnh nhân lao phổi đa kháng
thuốc (so sánh với bệnh nhân lao phổi mới và người bình thường làm đối
chứng).
1.3 Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và thực tiển của luận án
Luận án đã cung cấp những số liệu cụ thể góp phần làm rõ tình hình dịch tễ
bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là dịch tễ học phân tử của lao phổi đa kháng thuốc
tại thành phố Cần Thơ. Ngoài ra, đề tài cũng cung cấp thêm những cơ sở khoa
học cho những giả thuyết về sinh bệnh học kháng thuốc của vi khuẩn lao tại thành
phố Cần Thơ, cụ thể:
Kết quả đề tài cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân tái
trị tại thành phố Cần Thơ cao hơn so với kết quả đã được chương trình chống lao
Quốc gia công bố.
Kết quả nghiên cứu cũng cung cấp số liệu về tần suất và các kiểu gen đột
biến kháng thuốc rifampicin của vi khuẩn lao đa kháng thuốc tại Cần Thơ; tần
suất đột biến và các kiểu gen đột biến rất khác nhau khi so sánh với các công
trình nghiên cứu khác. Kết quả còn cho thấy, ngoài những kiểu gen đột biến đã
được công bố, chúng tôi còn phát hiện thêm 2 đột biến mới tại codon 510 và
codon 532 trên đoạn gen rpoB ở chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc tại thành phố
Cần Thơ. Đặc biệt, chúng tôi cũng đã phát hiện có 1 chủng vi khuẩn lao có sự
xuất hiện đột biến trên cả 7 codon, đây là kiểu đột biến mà chúng tôi chưa thấy
công bố trên các tài liệu tham khảo nào cả trong cũng như ngoài nước.
Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự giảm thiểu rất đáng lo ngại
về nồng độ thuốc rifampicin trong huyết tương ở các bệnh nhân đang điều trị
thuốc chống lao và sự giảm đáng kể số lượng các tế bào lympho T chung, tế bào
T gây độc, tế bào T giúp đỡ và cả tế bào diệt tự nhiên ở các bệnh nhân lao đặc
biệt là lao phổi đa kháng thuốc. Từ đó, gợi ý rằng có thể đây là những yếu tố
thuận lợi làm phát triển đột biến kháng thuốc trên các bệnh nhân; và tình trạng
đột biến gây kháng thuốc này sẽ được duy trì và nhân lên theo sự phát triển của vi
khuẩn lao kháng thuốc.
Những kết quả này có thể làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp sau để khẳng
định sự ảnh hưởng của các yếu tố nêu trên, góp phần cung cấp thêm thông tin
trong việc đánh giá, tiên lượng bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc trong tương
lai.


5

1.4 Kết cấu của luận án
Luận án dài 115 trang, nội dung chính của luận án gồm 5 chương: (i)
chương 1: Giới thiệu (5 trang với 4 tiểu mục); (ii) chương 2: Lược khảo tài liệu
(34 trang với 6 tiểu mục); (iii) chương 3: Phương pháp nghiên cứu (20 trang có 2
tiểu mục); (iv) chương 4: Kết quả và thảo luận (54 trang với 2 tiểu mục); (v)
chương 5: Kết luận và đề nghị (2 trang với 2 tiểu mục).
Số bảng và hình trong nội dung chính gồm: 30 bảng và 37 hình, bài viết sử
dụng 113 tài liệu tham khảo, bao gồm 18 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 95 tài
liệu tham khảo tiếng Anh.