Tiến Sĩ Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái và các thông số huyết động ở bệnh nhân lọ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI .3
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn và suy thận mạn tính 3
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn 4
1.2. LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ .6
1.2.1. Đại cương về lọc màng bụng .6
1.2.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng .6
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng 7
1.2.4. Các phương thức lọc màng bụng .7
1.2.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng 8
1.2.6. Biến chứng của lọc màng bụng .9
1.3. CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN
LỌC MÀNG BỤNG 9
1.3.1. Giãn thất trái 9
1.3.2. Phì đại thất trái .10
1.3.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái 11
1.3.4. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái .12
1.4. SIÊU ÂM TIM CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT
TRÁI . 13
1.4.1. Siêu âm tim đánh giá hình thái thất trái 13
1.4.2. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái .13
1.4.3. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái .14
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 15
1.5.1. Thừa dịch .15
1.5.2. Tăng huyết áp 17
1.5.3. Rối loạn chuyển hóa Calci- phospho .19
1.5.4. Mất chức năng thận tồn dư 21
1.5.5. Tình trạng viêm .23
1.5.6. Suy dinh dưỡng .25
1.5.7. Thiếu máu 26
1.5.8. Rối loạn Lipid máu 27
1.5.9. Một số các yếu tố khác 28
1.5.10. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch “đảo ngược” ở bệnh nhân lọc
máu so với nhóm dân số chung .28
1.5.11. Một số marker sinh hóa dự báo bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy
thận mạn 29
1.6. PHÂN TÍCH MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC30
1.6.1. Một số nghiên cứu trong nước 30
1.6.2. Một số nghiên cứu trên thế giới 32
1.6.3. Những vấn đề luận án cần giải quyết: .36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .39
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .39
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .392.2.4. Cách thu thập số liệu .39
2.2.5. Các biến số nghiên cứu 39
2.2.6. Quy trình nghiên cứu .41
2.2.7. Phương tiện nghiên cứu .43
2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .44
2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu 50
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 53
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian lọc màng bụng 53
3.1.2. Nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối .54
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC
BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 55
3.2.1. Tình trạng lọc màng bụng .55
3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp 56
3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng .57
3.2.4. Tình trạng lipid máu 57
3.2.5. Tình trạng Calci -phospho .58
3.2.7. Tình trạng tim mạch 59
3.3. CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG
TRÊN SIÊU ÂM TIM 60
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
VÀ CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG . 62
3.4.1. So sánh các chỉ số siêu âm tim giữa một số phân nhóm bệnh nhân62
3.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số khối cơ thất trái .64
3.4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số thể tích thất trái .67
3.4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái 703.4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái 73
3.4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến áp lực động mạch phổi 76
3.4. 7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhĩ trái 79
3.5. SỰ THAY ĐỔI SAU MỘT NĂM THEO DÕI . 79
3.5.1. Sự thay đổi một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 80
3.5.2. Sự thay đổi chức năng thất trái và các thông số huyết động
trên siêu âm tim .83
3.5.3. Sự thay đổi chỉ số khối cơ thất trái và áp lực động mạch phổi .84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 86
4.1.1. Tuổi của các bệnh nhân .86
4.1.2. BMI của các bệnh nhân .87
4.2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM 88
4.2.1. Phì đại thất trái .88
4.2.2. Giãn thất trái 90
4.2.3. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái .92
4.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái 93
4.2.5. Tăng áp lực động mạch phổi .94
4.2.6. Giãn nhĩ trái .96
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
VÀ CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG . 96
4.3.1. Thời gian lọc màng bụng .96
4.3.2. Mất chức năng thận tồn dư 97
4.3.3. Thừa dịch .100
4.3.4. Tăng huyết áp 105
4.3.5. Tăng phospho máu 1084.3.6. Giảm albumin máu 111
4.3.7. Rối loạn Lipid máu 114
4.3.8. Thiếu máu 115
4.4. SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA MỘT SỐ BỆNH NHÂN
SAU 1 NĂM THEO DÕI . 116
4.4.1. Sự thay đổi chỉ số khối cơ thất trái 117
4.4.2. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi .120
4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 121
4.5.1. Tính chức năng thận tồn dư .121
4.5.2. Thăm dò chức năng màng bụng 121
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ . 122
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu.
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số
thế giới mắc bệnh thận mạn (BTM). Hầu hết những bệnh nhân này (BN) sớm
hay muộn cũng tiến triển đến BTMGĐC và cần phải điều trị thay thế bằng
ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng)[1]. Hiện nay, trên
thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế
bằng một trong những biện pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp
đôi vào năm 2020. Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một BN được điều trị thay
thế thì có tới 100 người mắc BTM ở các giai đoạn đang sinh sống trong cộng
đồng [2].
Mặc dù các biện pháp lọc máu đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhưng tỷ lệ
tử vong ở nhóm BN này vẫn cao hơn gấp 20 – 30 lần so với nhóm dân số
chung cùng giới, lứa tuổi và chủng tộc [3]. Những BN điều trị thay thế thận
suy có nhiều biến chứng đa dạng như thiếu máu, nhiễm trùng, cường cận giáp
thứ phát, suy dinh dưỡng . trong đó biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu, chiếm 43 - 52 % các trường hợp [4], [5]. Bên cạnh một số
yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp (THA), tăng
cholesterol, đái tháo đường (ĐTĐ) . [6] thì BN suy thận mạn còn có các yếu
tố nguy cơ không truyền thống liên quan đến tình trạng ure máu cao như tình
trạng quá tải dịch, viêm mạn tính, rối loạn chuyển hóa calci – phospho, thiếu
máu, tăng stress oxy hoá, kháng insulin, hoạt hóa quá mức hệ giao cảm Tất
cả những yếu tố trên đây góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong
do tim mạch ở những BN này [7].
Tại Việt Nam, từ lâu hầu hết các bệnh nhân BTMGĐC được điều trị thay
thế đều lựa chọn phương pháp thận nhân tạo (TNT)chu kỳ và một số ít hơnđược ghép thận. Đến đầu những năm 2000, phương pháp lọc màng bụng liên
tục ngoại trú (gọi tắt là lọc màng bụng - LMB)được triển khai áp dụng để
điều trị thay thế thận suy tại một số bệnh viện lớn. Hiện nay phương pháp
điều trị này ngày càng phổ biến với gần 1700 BN (2014)(trong đó khoa Thận
Bệnh viện Bạch mai có khoảng 250 BN), nhờ đó nhiều BN có cơ hội được
kéo dài tuổi thọ. Đã có một số đề tài nghiên cứu về biến chứng trên nhóm BN
này như rối loạn lipid máu, THA, rối loạn chuyển hóa canxi – phospho, suy
dinh dưỡng .nhưng chưa có nghiên cứu nào thực sự đi sâu tìm hiểu về biến
chứng tim mạch trên nhóm BN này. Trong khi đó, một số nghiên cứu trên thế
giới cho thấy, tương tự như BN thận nhân tạo, BN lọc màng bụng cũng có tỷ
lệ tử vong rất cao với khoảng 11% tử vong mỗi năm, trong đó xấp xỉ 50% là
do bệnh tim mạch và chủ yếu là các rối loạn thất trái (TT)[8]. Vậy thì chức
năng thất trái cũng như các thông số huyết động biến đổi ra sao, những yếu tố
nào ảnh hưởng đến tình trạng này trên bệnh nhân LMB, vấn đề này thực sự
còn được ít tác giả trong nước đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái và các
thông số huyết động ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, nhằm
2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu các rối loạn chức năng thất trái và các thông số huyết động
ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú bằng phương pháp siêu âm
Doppler tim và một số yếu tố ảnh hưởng đến các rối loạn này.
2. Tìm hiểu sự thay đổi chức năng thất trái và các thông số huyết động ở
một số bệnh nhân sau 1 năm lọc màng bụng liên tục ngoại trú.