Báo Cáo Nghiên cứu một số vấn đề ghép tim thực nghiệm trên động vật tiến tới ghép tim trên người tại Việt Na

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 15
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17
1.1. Nghiên cứu về ghép tim thực nghiệm 17
1.1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu ghép tim thực nghiệm trên thế giới 17
1.1.2. Ghép tim thực nghiệm trên lợn 18
1.1.2.1. Chuẩn bị cơ sở thực hành phục vụ phẫu thuật ghép tim lợn thực nghiệm. 19
1.1.2.2. Chuẩn bị thuốc, nguyên vật liệu phục vụ ghép tim lợn thực nghiệm. 21
1.1.2.3. Các khám xét cận lâm sàng phục vụ ghép tim lợn thực nghiệm (siêu âm, huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh).
1.1.2.4. Gây mê, hồi sức, chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, bảo đảm an toàn truyền máu trong ghép tim lợn thực nghiệm.
1.1.2.5. Các mô hình kỹ thuật mổ ghép tim thực nghiệm trên lợn. 26
1.1.2.6. Hồi sức và chăm sóc lợn nhận tim sau ghép tim thực nghiệm 28
1.2. Nghiên cứu các quy trình kỹ thuật trong mổ ghép tim trên người lấy từ người cho tim chết não
1.2.1. Lựa chọn và chuẩn bị người nhận tim: 30
1.2.1.1. Chỉ định ghép tim, chống chỉ định ghép tim. 31
1.2.1.2. Các xét nghiệm cần làm với bệnh nhân chờ ghép tim. 32
1.2.1.3. Điều trị trong thời gian chờ ghép tim. 34
1.2.2. Lựa chọn và chuẩn bị người cho tim chết não. 36
1.2.2.1. Tiêu chuẩn người cho tim chết não. 36
1.2.2.2. Hồi sức, chăm sóc người cho tim chết não. 38
1.2.3. Phẫu thuật lấy tim từ người cho tim chết não. 39
1.2.3.1. Kỹ thuật mổ lấy tim trên người cho tim chết não. 39
1.2.3.2. Rửa, bảo vệ cơ tim, bảo quản và vận chuyển tim ghép lấy từ người cho tim chết não.
1.2.4. Phẫu thuật ghép tim người cho vào người nhận 41
1.2.4.1. Kỹ thuật mổ ghép tim người cho vào người nhận theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu nối hai tâm nhĩ.
1.2.4.2. Kỹ thuật mổ ghép tim người cho vào người nhận theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu nối hai tĩnh mạch chủ.
1.2.5. Theo dõi và điều trị người nhận tim sau ghép tim 43
1.2.51. Hồi sức, theo dõi, điều trị giai đoạn sớm sau ghép tim. 43
1.2.52. Theo dõi, điều trị chống thải ghép sau ghép tim. 44
1.3. Tình hình nghiên cứu ghép tim ở Việt Nam 45

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 47
2.1.1. Nghiên cứu xây dựng quy trình ghép tim thực nghiệm trên lợn. 47
2.1.2. Nghiên cứu đề xuất các quy trình kỹ thuật liên quan đến ghép tim trên người.
2.1.3. Nghiên cứu đánh giá nhu cầu ghép tim và khả năng cung ứng tim ghép tại một số bệnh viện ở Việt Nam
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 48
2.2.1. Nghiên cứu xây dựng các quy trình ghép tim thực nghiệm trên lợn. 48
2.2.1.1. Xây dựng quy trình chuẩn bị, phục vụ phẫu thuật ghép tim thực nghiệm. 48
2.2.1.2. Xây dựng cơ số thuốc, nguyên vật liệu và sản xuất dung dịch bảo quản tim trong ghép tim lợn thực nghiệm.
2.2.1.3. Xây dựng quy trình khám xét siêu âm tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh trên lợn phục vụ ghép tim thực nghiệm.
2.2.1.4. Xây dựng quy trình gây mê, hồi sức lợn nhận tim trong ghép tim thực nghiệm.
2.2.1.5. Xây dựng quy trình bảo đảm an toàn truyền máu trong ghép tim lợn thực nghiệm.
2.2.1.6. Xây dựng quy trình mổ lấy tim ghép trên lợn thực nghiệm. 51
2.2.1.7. Xây dựng quy trình mổ cắt bỏ tim lợn nhận và ghép tim lợn cho vào lợn nhận thực nghiệm.
2.2.1.8. Xây dựng quy trình hồi sức và chăm sóc lợn nhận tim sau mổ ghép tim thực nghiệm.
2.2.2. Nghiên cứu đề xuất và xây dựng các quy trình kỹ thuật liên quan đến ghép tim trên người.
2.2.3. Nghiên cứu điều tra khảo sát nhu cầu ghép tim và khả năng cung ứng tim ghép tại một số bệnh viện ở Việt Nam
2.2.3. Phương pháp quản lý và xử lý số liệu. 56

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Nghiên cứu xây dựng các quy trình ghép tim lợn thực nghiệm. 57
3.1.1. Công tác chuẩn bị phục vụ phẫu thuật ghép tim thực nghiệm. 57
3.1.2. Chuẩn bị thuốc, nguyên vật liệu và dung dịch bảo quản tim sử dụng trong ghép tim lợn thực nghiệm.
3.1.3. Đánh giá các thông số về siêu âm tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh trên lợn phục vụ ghép tim thực nghiệm.
3.1.3.1. Các khám xét đánh giá siêu âm tim lợn trước và sau ghép. 59
3.1.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa của lợn nhận tim trước, trong và sau mổ ghép tim.
3.1.3.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tim lợn sau ghép thực nghiệm. 66
3.1.4. Gây mê, hồi sức lợn nhận tim trong ghép tim thực nghiệm. 67
3.1.5. Đảm bảo an toàn truyền máu trong ghép tim lợn thực nghiệm. 68
3.1.6. Mổ lấy tim ghép trên lợn thực nghiệm. 69
3.1.7. Mổ cắt bỏ tim lợn nhận và ghép tim lợn cho vào lợn nhận. 72
3.1.8. Hồi sức và chăm sóc lợn nhận tim sau mổ ghép tim thực nghiệm 76
3.2. Nghiên cứu xây dựng và đề xuất các quy trình kỹ thuật ghép tim trên người lấy từ người cho tim chết não.
3.2.1. Chỉ định ghép tim và chống chỉ định ghép tim trên người, các xét nghiệm cần làm với bệnh nhân chờ ghép tim; phương pháp điều trị
bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim.
3.2.1.1. Tiêu chuẩn các chỉ định và chống chỉ định ghép tim trên người. 77
3.2.1.2. Quy trình làm các xét nghiệm kiểm tra để đánh giá, theo dõi, điều trị và chuẩn bị cho bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim.
3.2.1.3. Quy trình điều trị cho bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim. 81
3.2.2. Tiêu chuẩn người cho tim chết não; các xét nghiệm cần thiết để đánh giá và lựa chọn người cho tim chết não.
3.2.2.1. Tiêu chuẩn người cho tim chết não. 82
3.2.2.2. Các xét nghiệm cần thiết để đánh giá và theo dõi người cho tim chết não.
3.2.3. Quy trình theo dõi, điều trị trong giai đoạn chờ lấy tạng từ người cho chết não.
3.2.4. Quy trình phẫu thuật lấy tim từ người cho tim chết não để chuẩn bị ghép theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu khâu nối hai tâm nhĩ.
3.2.4.1. Đường mổ (trường hợp kết hợp với kíp mổ lấy đa tạng). 86
3.2.4.2. Phẫu tích bộc lộ và chuẩn bị các mạch máu lớn. 86
3.2.4.3. Cắt các cuống mạch của tim. 87
3.2.4.4. Kiểm tra, rửa và bảo quản tim lấy ra. 87
3.2.5. Quy trình gây mê, hồi sức bệnh nhân nhận tim. 87
3.2.5.1. Chuẩn bị trước khởi mê. 87
3.2.5.2. Khởi mê. 88
3.2.5.3. Duy trì mê khi chưa chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. 88
3.2.5.4. Duy trì mê khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. 88
3.2.5.5. Duy trì mê khi ngừng tuần ngoài cơ thể. 89
3.2.6. Quy trình kỹ thuật mổ nối ghép trong ghép tim trên người theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu nối hai tâm nhĩ
3.2.6.1. Mở ngực và thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. 90
3.2.6.2. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và cắt tim bệnh. 90
3.2.6.3. Cắt sửa chuẩn bị tim ghép. 90
3.2.6.4. Nối ghép tim. 91
3.2.6.5. Đuổi khí và cho tim đập lại. 91
3.2.6.6. Ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, rút các cannula, cầm máu, đóng ngực. 92
3.2.7. Xét nghiệm sự hoà hợp miễn dịch trong ghép tim. Theo dõi, điều trị dự phòng thải ghép sau ghép tim.
3.2.7.1. Quy trình xét nghiệm, đánh giá hoà hợp miễn dịch trước ghép tim.
3.2.7.2. Quy trình xét nghiệm, đánh giá miễn dịch theo dõi thải ghép sau ghép tim.
3.2.7.3. Quy trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thường quy dự phòng thải ghép.
3.2.7.4. Bước đầu nghiên cứu điều tra nhu cầu ghép tim và khả năng cung ứng tim ghép tại một số bệnh viện ở Việt Nam

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 98
4.1. Nghiên cứu xây dựng các quy trình ghép tim lợn thực nghiệm. 98
4.1.1. Công tác chuẩn bị phục vụ phẫu thuật ghép tim thực nghiệm. 98
4.1.2. Chuẩn bị thuốc, nguyên vật liệu và dung dịch bảo quản tim sử dụng trong ghép tim lợn thực nghiệm.
4.1.3. Đánh giá các thông số về siêu âm tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh trên lợn phục vụ ghép tim thực nghiệm.
4.1.3.1. Các khám xét siêu âm đánh giá tim lợn trước và sau ghép. 101
4.1.3.2. Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa để đánh giá và theo dõi lợn trước, trong và sau mổ ghép tim.
4.1.3.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tim ghép sau mổ ghép tim lợn thực nghiệm. 103
4.1.4. Gây mê, hồi sức lợn nhận tim trong ghép tim thực nghiệm. 104
4.1.5. Đảm bảo an toàn truyền máu trong ghép tim lợn thực nghiệm. 105
4.1.6. Mổ lấy tim ghép trên lợn thực nghiệm. 106
4.1.6.1. Đặc điểm lợn cho tim. 106
4.1.6.2. Thời gian cuộc mổ lấy tim. 106
4.1.6.3. Sử dụng dung dịch cardioplegia trong mổ lấy tim. 107
4.1.6.4. Thời gian bảo quản tim lợn cho chờ ghép vào lợn nhận. 108
4.1.7. Mổ cắt bỏ tim lợn nhận và ghép tim lợn cho vào lợn nhận. 109
4.1.7.1. Về thời gian cuộc mổ ghép tim vào lợn nhận. 109
4.1.7.2. Về kỹ thuật nối ghép. 110
4.1.8. Theo dõi, hồi sức và chăm sóc lợn nhận tim sau mổ ghép tim thực nghiệm.
4.1.8.1. Biến động các chỉ số theo dõi khí máu động mạch trên lợn ghép tim sau mổ.
4.1.8.2. Biến động một số chỉ số tế bào máu sau ghép tim. 111
4.1.8.3. Biến động một số chỉ số đông chảy máu sau ghép tim. 112
4.1.8.4. Biến động một số chỉ số sinh hóa máu sau ghép tim. 112
4.1.8.5. Thời gian sống thêm của lợn nhận tim sau ghép. 113
4.2. Nghiên cứu xây dựng và đề xuất các quy trình kỹ thuật ghép tim trên người lấy từ người cho tim chết não.
4.2.1. Chỉ định ghép tim và chống chỉ định ghép tim trên người, các xét nghiệm cần làm với bệnh nhân chờ ghép tim; phương pháp điều trị
bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim.
4.2.1.1. Tiêu chuẩn các chỉ định và chống chỉ định ghép tim trên người. 113
4.2.1.2. Quy trình làm các xét nghiệm kiểm tra để đánh giá, theo dõi, điều trị và chuẩn bị cho bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim.
4.2.1.3. Quy trình điều trị cho bệnh nhân trong thời gian chờ ghép tim.115
4.2.2. Tiêu chuẩn người cho tim chết não; các xét nghiệm cần thiết để đánh giá và lựa chọn người cho tim chết não.
4.2.2.1. Tiêu chuẩn người cho tim chết não. 116
4.2.2.2. Các xét nghiệm cần thiết để đánh giá và theo dõi người cho tim chết não.
4.2.3. Quy trình theo dõi, điều trị trong giai đoạn chờ lấy tạng từ người cho chết não.
4.2.4. Quy trình kỹ thuật mổ lấy tim trên người chết não cho đa tạng. 118
4.2.4.1. Phối hợp của kíp mổ lấy tim với các kíp mổ lấy tạng khác trong mổ lấy tim ở bệnh nhân chết não cho đa tạng.

4.2.4.2. Kỹ thuật cắt lấy tim để ghép theo phương pháp nối hai tâm nhĩ. 119
4.2.4.3. Kiểm tra, rửa và bảo quản tim lấy ra. 119
4.2.5. Quy trình gây mê, hồi sức bệnh nhân nhận tim. 120
4.2.6. Quy trình kỹ thuật mổ nối ghép trong ghép tim trên người theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu nối hai tâm nhĩ.
4.2.7. Xét nghiệm sự hoà hợp miễn dịch trong ghép tim. Theo dõi, điều trị dự phòng thải ghép sau ghép tim.
4.2.7.1. Quy trình xét nghiệm, đánh giá hoà hợp miễn dịch trước ghép tim.
4.2.7.2. Quy trình xét nghiệm, đánh giá miễn dịch theo dõi thải ghép sau ghép tim.
4.2.7.3. Quy trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thường quy dự phòng thải ghép.
4.2.7.4. Kết quả bước đầu nghiên cứu điều tra nhu cầu ghép tim và khả năng cung ứng tim ghép tại một số bệnh viện ở Việt Nam

KẾT LUẬN 126
TÀI LIỆU THAM KHẢO 128
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, đầu những năm 1900 đã có những báo cáo về ghép tim thực nghiệm: tại Đại học Tổng hợp Chicago (Hoa Kỳ) năm 1905 Alexis Carrel và Charles Guthrie đã thực hiện ca ghép tim thực nghiệm đầu tiên trên thế giới [100] và phải đến 62 năm sau, vào ngày 3/12/1967 ca ghép tim trên người mới được thực hiện thành công bởi Christiaan Barnard ở Cape town, Nam phi [18] [77] Đến nay, ghép tim đã được thực hiện tại hàng trăm trung tâm phẫu thuật tim trên thế giới. Theo số liệu của trung tâm dữ liệu ghép tim Mỹ, từ 1990 đến 1993 tại khu vực Bắc mỹ có 1719 ca ghép tim; năm 2003 mổ 2057 ca, năm 2004 là 2016 ca, năm 2006 có tới 2200 ca [143]. Năm 2003 tỉ lệ sống thêm 5 năm sau mổ đạt 72% ở Nam và 68,5% ở Nữ. Tỉ lệ sống thêm sau 1; 5 và 10 năm hiện nay lần lượt là vào khoảng 90%, 70% và 50% [74], [79], [82], [98], Nwakarma LU và Cs-2007 [144], Zuckermann A và Cs-2003 [152]). Trường hợp sống lâu nhất sau ghép tim hiện nay là 24 năm [74]. Theo số liệu của Hội ghép tim và phổi quốc tế (the International Society of Heart and Lung Transplantation:
ISHLT) thì hiện nay mỗi năm có khoảng 3500-4000 ca ghép tim được tiến hành trên thế giới, trong đó có khoảng 350-400 ca là trẻ em [54].
Tại Việt nam, phẫu thuật ghép tạng nói chung và ghép tim trên người nói riêng phát triển chậm hơn nhiều thập kỷ so với nhiều nước khác trong khu vực cũng như các nước tiên tiến trên thể giới (theo Chu SH và Cs-1999 thì ca ghép tim trên người đầu tiên ở Thái Lan được thực hiện từ năm 1987 [42]). Với sự cố gắng không ngừng của các nhà khoa học Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã được thực hiện thành công tại Học viện Quân y năm 1992, cũng tại đây ca ghép gan đầu tiên tại Việt Nam cũng được thực hiện thành công năm 2004 [8]. Tuy nhiên ghép tim trên người vẫn là một thách thức lớn đối với các nhà khoa học nước ta trong giai đoạn này. Khó khăn không chỉ là cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn mà còn do những vấn đề liên quan đến luật pháp và phong tục tập quán của nhân dân. Khác với các phẫu thuật ghép tạng khác, ghép tim đòi hỏi phải lấy tim từ người cho tim chết não. Trong điều kiện như vậy, từ tháng 5/2005 các nhà nghiên cứu của Học viện Quân y đã triển khai đề tài cấp Bộ Quốc phòng: “Nghiên cứu một số vấn đề ghép tim thực nghiệm”, tiến hành ghép tim thực nghiệm trên lợn với mục đích chuẩn bị cho việc ghép tim trên người tại Việt Nam [4] [9] [10] [13].
Hiện nay nghiên cứu ghép tim trên người ở nước ta đã trở thành một vấn để cấp thiết và thực tiễn vì:
- Từ năm 2006 Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác đã được công bố. Kèm theo đó hàng loạt các văn bản quy định của Chính phủ và Bộ Y tế về vấn đề ghép tạng cũng được ban hành [1] [2] [3] [14], tạo điều kiện hợp pháp cho việt lấy tạng từ người cho chết não phục vụ cho ghép tim nói riêng và ghép tạng nói chung ở Việt Nam.
- Nhu cầu cần ghép tim cho các bệnh nhân bị bệnh tim đang rất lớn: khảo sát trên 1839 bệnh nhân bị bệnh tim tại khoa Tim mạch - Bệnh viện 103 thấy có tới 562 bệnh nhân bị suy tim các mức NYHA II, III và IV, trong đó 20% ở mức NYHA III và IV (có chỉ định phải ghép tim). Tại viện Tim mạch Quốc gia Việt nam năm 2008 có 11.393 bệnh nhân nhập viện, trong đó có khoảng 30% là bị suy tim độ II, III và IV.
- Ghép tim không chỉ đơn thuần cứu sống số bệnh nhân nhận tim, qua đó trình độ, năng lực của cán bộ và trang thiết bị y tế sẽ được tăng cường. Ghép tim còn có ý nghĩa nhân văn sâu sắc, nó ảnh hưởng đến lối sống, quan điểm của nhân dân, góp phần xây dựng truyền thống văn hoá, nhân ái của dân tộc Việt Nam. Đề tài khoa học độc lập cấp Nhà nước “Nghiên cứu một số vấn đề ghép tim thực nghiệm trên động vật tiến tới ghép tim trên người tại Việt Nam” nhằm các mục tiêu sau:

1. Xây dựng các quy trình ghép tim thực nghiệm trên lợn. Từ đó hoàn thiện các kỹ năng thực hành để có thể áp dụng trong ghép tim trên người.
2. Đề xuất và xây dựng các quy trình lý thuyết ghép tim trên người phù hợp với điều kiện trang bị và trình độ chuyên môn hiện nay của nước ta.
3. Đánh giá sơ bộ nhu cầu ghép tim và khả năng cung ứng tim ghép trong điều kiện hiện nay ở nước ta.