Tiến Sĩ Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật t

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về bệnh lý van hai lá . 3
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh van hai lá ở Việt nam 3
1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá 3
1.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh van hai lá 10
1.2. Các loại van nhân tạo sử dụng trên lâm sàng . 11
1.2.1. Van cơ học 12
1.2.2. Van sinh học 15
1.3. Các phương pháp đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo 17
1.3.1. Soi dưới màn tăng sáng . 17
1.3.2. Thông tim 18
1.3.3. Siêu âm tim . 18
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 18
1.4. Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo 19
1.4.1 Đánh giá van hai lá nhân tạo hoạt động bình thường 19
1.4.2. Chẩn đoán van hai lá nhân tạo hoạt động bất thường . 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 31
2.2.2. Các bước tiến hành: . 32
2.2.3. Quy trình siêu âm tim 33
2.2.4. Các thông số Siêu âm Doppler tim được thăm dò 34
2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim . 35
2.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực 35
2.3.2. SÂTQTQ . 41
2.4. Phương pháp xử lý thống kê 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ . 47
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 47
3.2. Đặc điểm tổn thương van hai lá trên siêu âm Doppler tim . 49
3.3. Kết quả siêu âm - Doppler tim trước phẫu thuật của các đối tượng
nghiên cứu . 50
3.4. Đặc điểm phẫu thuật thay van hai lá . 53
3.5. Kết quả siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân
tạo Sorin Bicarbon . 54
3.5.1. SATQTN 54
3.5.2. Các chỉ số siêu âm – Doppler tim qua thành ngực đánh giá huyết
động qua van hai lá Sorin Bicarbon theo cỡ van 55
3.5.3. Kết quả đánh giá hoạt động của VHL Sorin Bicarbon trên SATQTQ 56
3.5.4. Đánh giá tình trạng tăng đông trong nhĩ trái trên SATQTQ 59
3.5.5. Thay đổi kích thước và chức năng tim trước và sau phẫu thuật thay
van hai lá Sorin Bicarbon ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 59
3.5.6. Thay đổi kích thước và chức năng tim ở nhóm bệnh nhân HHL . 64
3.5.7. Thay đổi kích thước và chức năng tim ở nhóm bệnh nhân HoHL67
3.5.8. Thay đổi kích thước và chức năng tim ở nhóm bệnh nhân HHoHL 69
3.5.9. Mức độ HoBL sau phẫu thuật 71
3.5.10. So sánh chức năng tâm thu thất trái ở nhóm có giảm chức năng
tâm thu trước mổ (EF < 50%) và nhóm chưa giảm (EF ≥ 50%) 72
3.5.11. Kết quả giảm áp lực ĐMP ở nhóm có tăng áp ĐMP nặng
trước phẫu thuật. . 74
3.5.12. Tỷ lệ tràn dịch màng tim sau phẫu thuật . 75
3.5.13. Biến chứng huyết khối van nhân tạo cơ học . 76
3.5.14. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 78
4.2. Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật thay van hai lá 80
4.3. Đặc điểm phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu 82
4.4. Đặc điểm siêu âm tim của van hai lá cơ học Sorin Bicarbon 84
4.4.1. Siêu âm tim qua thành ngực 84
4.4.2. Siêu âm tim qua thực quản 87
4.4.3. Van nhân tạo không phù hợp 89
4.4.4. Kết quả dòng hở cạnh van . 90
4.5. Các thay đổi về kích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật . 91
4.6. Thay đổi về kích thước các tâm nhĩ . 96
4.7. Thay đổi về áp lực động mạch phổi . 96
4.8. Thay đổi về kích thước và chức năng thất phải . 98
4.9. Thay đổi về tỷ lệ hở van ba lá 99
4.10. Biến chứng tràn dịch màng ngoài tim 101
4.11. Biến chứng kẹt van nhân tạo cơ học 101
4.12. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng . 102
KẾT LUẬN 103
KIẾN NGHỊ . 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trị các bệnh
van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hoặc phẫu thuật
sửa van hai lá.
Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edward ghép thành công van cơ học
dạng “van bi và lồng” vào vị trí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹ thuật thay van
tim cũng như công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải
tiến và số lượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng.
Hàng năm, ở Pháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ở Mỹ có hơn 60.000
bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. Ở Việt Nam, phẫu
thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi
tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội
có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là
phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần.
Thay van tim là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu
chứng cũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo
đã được sử dụng như van cơ học hoặc van sinh học, trong đó van Sorin
Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh thế hệ hai có nhiều ưu điểm. Tuy
nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo
nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh như van tự nhiên. Các bệnh nhân
mang van nhân tạo có nguy cơ mắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van,
chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thoái hóa van Vì vậy,
các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các
biến chứng có thể xảy ra để xử lý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim
phổi và điện tâm đồ là các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có
van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động
bình thường cũng như bất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim
được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo.
2
Nó cung cấp các thông tin chính xác về các thông số huyết động cũng như
chức năng thất trái ở những tuần đầu sau mổ, làm cơ sở cho để đối chiếu kết
quả của những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ,
thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng như phát hiện sớm các biến
chứng trên van như sùi, kẹt van để sử trí kịp thời.
Ở nước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình
thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủ yếu là siêu âm
tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế
nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính
chất cản âm của van, nhất là đối với van cơ học. Hơn nữa, ở các bệnh nhân có
thành ngực dày hoặc có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường
không rõ nữa.
Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từ năm
1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và
giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có
nhiều báo cáo của nước ngoài sử dụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá,
theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tôi chưa
thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào về sử dụng siêu âm tim qua thực
quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơ
học Sorin Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh được sử dụng khá rộng rãi
tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật thay
van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh
nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau phẫu
thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.
2. Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp
của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim