Tiến Sĩ Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật t

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương vềbệnh lý van hai lá . 3
1.1.1. Tỷlệmắc bệnh van hai lá ởViệt nam 3
1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá 3
1.1.3. Các phương pháp điều trịbệnh van hai lá 10
1.2. Các loại van nhân tạo sửdụng trên lâm sàng . 11
1.2.1. Van cơhọc 12
1.2.2. Van sinh học 15
1.3. Các phương pháp đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo 17
1.3.1. Soi dưới màn tăng sáng . 17
1.3.2. Thông tim 18
1.3.3. Siêu âm tim . 18
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 18
1.4. Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo 19
1.4.1 Đánh giá van hai lá nhân tạo hoạt động bình thường 19
1.4.2. Chẩn đoán van hai lá nhân tạo hoạt động bất thường . 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kếnghiên cứu: 31
2.2.2. Các bước tiến hành: . 32
2.2.3. Quy trình siêu âm tim 33
2.2.4. Các thông sốSiêu âm Doppler tim được thăm dò 34
2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim . 35
2.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực 35
2.3.2. SÂTQTQ . 41
2.4. Phương pháp xửlý thống kê 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ . 47
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 47
3.2. Đặc điểm tổn thương van hai lá trên siêu âm Doppler tim . 49
3.3. Kết quảsiêu âm - Doppler tim trước phẫu thuật của các đối tượng
nghiên cứu . 50
3.4. Đặc điểm phẫu thuật thay van hai lá . 53
3.5. Kết quảsiêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân
tạo Sorin Bicarbon . 54
3.5.1. SATQTN 54
3.5.2. Các chỉsốsiêu âm – Doppler tim qua thành ngực đánh giá huyết
động qua van hai lá Sorin Bicarbon theo cỡvan 55
3.5.3. Kết quả đánh giá hoạt động của VHL Sorin Bicarbon trên SATQTQ 56
3.5.4. Đánh giá tình trạng tăng đông trong nhĩtrái trên SATQTQ 59
3.5.5. Thay đổi kích thước và chức năng tim trước và sau phẫu thuật thay
van hai lá Sorin Bicarbon ởnhóm bệnh nhân nghiên cứu. 59
3.5.6. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HHL . 64
3.5.7. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HoHL67
3.5.8. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HHoHL 69
3.5.9. Mức độHoBL sau phẫu thuật 71
3.5.10. So sánh chức năng tâm thu thất trái ởnhóm có giảm chức năng
tâm thu trước mổ(EF < 50%) và nhóm chưa giảm (EF ≥50%) 72
3.5.11. Kết quảgiảm áp lực ĐMP ởnhóm có tăng áp ĐMP nặng
trước phẫu thuật 74
3.5.12. Tỷlệtràn dịch màng tim sau phẫu thuật . 75
3.5.13. Biến chứng huyết khối van nhân tạo cơhọc . 76
3.5.14. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 78
4.2. Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật thay van hai lá 80
4.3. Đặc điểm phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu 82
4.4. Đặc điểm siêu âm tim của van hai lá cơhọc Sorin Bicarbon 84
4.4.1. Siêu âm tim qua thành ngực 84
4.4.2. Siêu âm tim qua thực quản 87
4.4.3. Van nhân tạo không phù hợp 89
4.4.4. Kết quảdòng hởcạnh van . 90
4.5. Các thay đổi vềkích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật . 91
4.6. Thay đổi vềkích thước các tâm nhĩ . 96
4.7. Thay đổi vềáp lực động mạch phổi . 96
4.8. Thay đổi vềkích thước và chức năng thất phải . 98
4.9. Thay đổi vềtỷlệhởvan ba lá 99
4.10. Biến chứng tràn dịch màng ngoài tim 101
4.11. Biến chứng kẹt van nhân tạo cơhọc 101
4.12. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng . 102
KẾT LUẬN 103
KIẾN NGHỊ . 105
Danh mục Các công trình khoa học đ∙công bố liên
quan đến luận án
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤLỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trịcác bệnh
van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hoặc phẫu thuật
sửa van hai lá.
Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edwardghép thành công van cơhọc
dạng “van bi và lồng” vào vịtrí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹthuật thay van
tim cũng nhưcông nghệchếtạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải
tiến và sốlượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng.
Hàng năm, ởPháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ởMỹcó hơn 60.000
bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. ỞViệt Nam, phẫu
thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi
tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội
có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là
phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần.
Thay van tim là một phương pháp điều trịhiệu quả, giúp cải thiện triệu
chứng cũng nhưkéo dài tuổi thọcủa bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo
đã được sửdụng nhưvan cơhọc hoặc van sinh học, trong đó van Sorin
Bicarbon là một loại van cơhọc hai cánh thếhệhai có nhiều ưu điểm. Tuy
nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo
nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh nhưvan tựnhiên. Các bệnh nhân
mang van nhân tạo có nguy cơmắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van,
chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thoái hóa van Vì vậy,
các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các
biến chứng có thểxảy ra đểxửlý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim
phổi và điện tâm đồlà các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có
van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động
bình thường cũng nhưbất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim
được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo.
2
Nó cung cấp các thông tin chính xác vềcác thông sốhuyết động cũng như
chức năng thất trái ởnhững tuần đầu sau mổ, làm cơsởcho để đối chiếu kết
quảcủa những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ,
thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng nhưphát hiện sớm các biến
chứng trên van nhưsùi, kẹt van đểsửtrí kịp thời.
Ởnước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình
thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủyếu là siêu âm
tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế
nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính
chất cản âm của van, nhất là đối với van cơhọc. Hơn nữa, ởcác bệnh nhân có
thành ngực dày hoặc có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường
không rõ nữa.
Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từnăm
1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và
giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có
nhiều báo cáo của nước ngoài sửdụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá,
theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tôi chưa
thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào vềsửdụng siêu âm tim qua thực
quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơ
học Sorin Bicarbon là một loại van cơhọc hai cánh được sửdụng khá rộng rãi
tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sửdụng chủyếu trong phẫu thuật thay
van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đềtài “Nghiên cứu
một sốthông sốhuyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ởbệnh
nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các thay đổi vềhuyết động và chức năng tim sau phẫu
thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.
2. Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thểgặp
của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua
thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Thân Hồng Anh(2001), Nghiên cứu những ảnh hưởng đến hình thái
huyết khối nhĩtrái ởbệnh nhân hẹp khít van hai lá do thấp,Luận văn
Thạc sỹy học. Học viện quân y 103.
2. VũKim Chi(2002), Nghiên cứu vai trò của SÂTQTQ trong chẩn đoán
bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,Luận văn thạc sỹy học. Trường
đại học Y Hà nội.
3. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước (2002). "Chỉ định điều trịngoại
khoa trong một sốbệnh van tim do thấp. Thấp tim và bệnh tim do
thấp", Nhà xuất bản y học, 288 – 314.
4. Văn Hùng Dũng, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh(1998).
"Kết quảtheo dõi trung hạn vai trò điều trịphẫu thuật bệnh lý van hai
lá thoái hóa", Tóm tắt các công trình nghiên cứu tham dựhội nghịtim
mạch quốc gia Việt nam lần thứ7, 47.
5. Nguyễn Hồng Hạnh(2005), Nghiên cứu hoạt động bình thường của
van hai lá nhân tạo loại Saint Jude Master trênsiêu âm Doppler tim,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹnội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà nội.
6. Nguyễn Hồng Hạnh (2012), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết
động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơhọc loại
Saint Jude Master Luận án tiến sỹy học. Học viện quân y 108.
7. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn (2011),
"Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
được thay van hai lá cơhọc đơn thuần tại trung tâm Tim mạch – Bệnh
viện E", Chuyên đềtim mạch học, 16-19.
8. Phạm Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu kết quảsớm và trung hạn của
nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trịbệnh hẹp hai lá khít,
Luận án tiến sỹy học. Trường đại học Y Hà nội.
9. Trương Thanh Hương(2001). "Siêu âm- Doppler trong viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn", Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh
viện Bạch mai, Hà nội, 393 – 409.
10. Trương Thanh Hương(2001). "Vai trò của siêu âm tim qua thực
quản trong chẩn đoán một sốbệnh tim mạch", Giáo trình siêu âm-
Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội 125 –154.
11. Trương Thanh Hương(2001). "Siêu âm tim qua thực quản", Giáo
trình siêu âm Doppler tim mạch, bệnh viện Bạch mai, Hà nội, 82- 124.
12. Phạm Gia Khải(2001). "Đại cương siêu âm- Doppler tim", Giáo
trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội, 22-31.
13. Phạm Gia Khải(1994). "Đại cương vềDoppler màu ứng dụng trong
tim mạch", Bài giảng sau đại học, 32-34. Học viện quân y 103
14. ĐỗDoãn Lợi (2001). "Đánh giá hình thái, chức năng, huyết động học
của tim bằng siêu âm- Doppler tim", Giáo trình siêu âm- Doppler tim
mạch. Bệnh viện Bạch mai, Hà nội 81-165.
15. Phạm Tuyết Nga(1997), Bước đầu đánh giá mức độhởvan hai lá đi
kèm hẹp khít van hai lá bằng phương pháp siêu âm Doppler màu,Luận
văn tốt nghiệp bác sỹnội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
16. Nguyễn Xuân Phách (2000), Thống kê y học, Nhà xuất bản y học.
17. Nguyễn Văn Phan(2006), Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van
của Carpentier trong bệnh hởvan hai lá,Luận án tiến sỹy học. Đại
học y dược thành phốHồChí Minh.
18. Đặng Hanh Sơn(2010), Nghiên cứu đánh giá kết quảphẫu thuật thay
van hai lá bằng van cơhọc Sorin Bicarbon tại bệnh viện tim Hà Nội,
Luận án tiến sỹy học. Học viện quân y 103.
19. Nguyễn Duy Thắng(2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quảphẫu thuật thay van hai lá cơhọc tại bệnh viện hữu
nghịViệt đức,Luận văn tốt nghiệp bác sỹnội trú. Trường đại học Y Hà
nội.
20. Phạm ThịHồng Thi(2004), Nghiên cứu các tổn thương tim trong
bệnh lý van hai lá bằng siêu âm tim qua đường thực quản,Luận án tiến
sỹy học. Trường đại học Y Hà nội.
21. HồHuỳnh Quang Trí(2011), Nghiên cứu tiến triển của hởvan ba lá
sau phẫu thuật van hai lá ởngười bệnh van tim hậu thấp,Luận án tiến
sỹy học. Đại học y dược thành phốHồChí Minh.
22. HồHuỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), "Phẫu thuật thay
van 2 lá nhân tạo tại Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm",
Y học thành phốHồChí Minh. Đại học Y Dược TP HCM, tập 11 (phụ
bản số2), 162 – 171.
23. HồHuỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), "Xác định các
yếu tốdựbáo hởvan 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá ở
người bệnh van tim hậu thấp", Thời sựTim mạch học(116), 11 – 15.
24. Trần ĐỗTrinh (1992), "Phân bốdịch tễhọc các bệnh tim mạch ở
Viện Tim Mạch học Việt nam", Thông tin tim mạch học, 1-17.
25. Nguyễn Lân Việt(1994), Góp phần nghiên cứu một sốthông sốsiêu
âm về động mạch phổi ởngười bình thường và người có tăng áp động
mạch phổi,Luận án tiến sỹy học, Đại học Y Hà Nội.
26. Nguyễn Lân Việt(2001). "Siêu âm- Doppler trong hẹp van hai lá",
Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, 247 – 255.
27. Nguyễn Lân Việt(2001). "Siêu âm- Doppler trong hởvan hai lá",
Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, 256 – 264.
28. Nguyễn Lân Việt(2007). "Van tim nhân tạo", Thực hành bệnh tim
mạch, Nhà xuất bản y học, 374 – 392.
29. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng.(2001). Một sốtiến bộtrong
chẩn đoán và điều trịcác bệnh van tim do thấp Hội thảo: Thấp tim và
bệnh tim do thấp. Bệnh viện Bạch mai.
30. Phạm Nguyễn Vinh(2006). "Van nhân tạo", Siêu âm tim và bệnh lý
tim mạch, Nhà xuất bản y học, 427-433.
31. Phạm Nguyễn Vinh(2008). "Bệnh hởvan hai lá", Bệnh học tim mạch,
tập II, Nhà xuất bản Y học, Thành phốHồChí Minh, 27 - 41.
32. Phạm Nguyễn Vinh(2008). "Hẹp van hai lá", Bệnh học tim mạch, tập
II, Nhà xuất bản Y học, Thành phốHồChí Minh, 15-26.
33. Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Van tim nhân tạo ", Bệnh van tim chẩn
đoán và điều trị- Nhà xuất bản y học, 335 - 361.
Tiếng Anh
34. Alpert JS, Dallen JE, Rahimtoola SH(2000). "Valvular heart
disease", Lippincott William and Wilkins, 75 – 181.
35. Antunes MJ, Barlow JB (2007), "Management of tricuspid valve
regurgitation", Heart, 93, 271–276.
36. Ashikhmina EA, Schaff HV, Sinak LJ, al et (2010), "Pericardial
effusion after cardiac surgery: riskfactors, patient profiles, and
contemporary management", Ann Thorac Surg, 89, 112- 118.