Luận Văn Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011

MỤC LỤC (Luận án dài 158 có File WORD)
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1.Giải phẫu gan 3
1.1.1. Giải phẫu ngoại khoa của gan 3
1.1.2. Phân loại theo giải phẫu của phẫu thuật cắt gan lớn 4
1.1.3. Các phương pháp cắt gan .6
1.1.4. Cách tính thể tích gan .7
1.2. Chức năng gan liên quan gây mê hồi sức . 8
1.2.1. Các chức năng mạch máu của gan 8
1.2.2. Các chức năng chuyển hoá của gan 10
1.2.3. Chức năng tạo mật và bài tiết 12
1.3. Sinh lý đông máu và vai trò của gan 12
1.3.1. Sinh lý đông cầm máu 12
1.3.2. Vai trò của gan và đông máu .16
1.4. Gây mê và hồi sức trong phẫu thuật cắt gan lớn 17
1.4.1. Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân .17
1.4.2. Các kỹ thuật cắt gan và những liên quan tới gây mê .18
1.4.3. Gây mê và hồi sức trong chấn thương gan .19
1.4.4. Biến chứng đặc biệt và hướng xử trí trong mổ 22
1.4.5. Hồi tỉnh và giảm đau sau mổ .23
1.4.6. BN điều trị tại hồi sức tích cực .23
1.4.7. Rối loạn đông máu và hướng điều trị sau phẫu thuật CGL 25
1.5. Các yếu tố liên quan rối loạn đông máu . 31
1.5.1. Stress trong phẫu thuật .31
1.5.2. Chảy máu và truyền máu .31
1.5.3. Hạ thân nhiệt 31
1.5.4. Nhiễm toan 32
1.5.5. Cặp cuống gan - loại trừ mạch máu gan .32
1.5.6. Thể tích gan còn lại .32
1.5.7. Chấn thương gan .32
1.5.8. Những bất thường về đông máu ở BN xơ gan 33
1.5.9. Bất thường về đông máu ở BN ung thư gan 33
1.5.10. Suy gan sau mổ .33
1.6. Vài nét về lịch sử RLĐM sau mổ cắt gan . 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Cỡ mẫu .37
2.3. Phương pháp tiến hành . 38
2.3.1. Chuẩn bị BN 38
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ máy móc và thuốc trong mổ .38
2.3.3. Phương pháp gây mê 38
2.4. Nội dung nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá. 39
2.4.1. Các thông số nhân khẩu và lâm sàng 39
2.4.2. Các xét nghiệm đông cầm máu và tiêu chuẩn đánh giá .39
2.4.3. Các chỉ số nghiên cứu về hóa sinh máu 43
2.5. Đặc điểm của RLĐM và điều trị 44
2.5.1. Giảm đông .44
2.5.2. Đông máu rải rác trong lòng mạch .44
2.5.3. Tăng đông 47
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá . 48
2.6.1 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ của ĐMRRTLM .48
2.6.2. Các tiêu chuẩn đánh giá khác 49
2.7. Phương pháp xử lý số liệu 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 52
3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới 52
3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi 52
3.1.3. Phân bố BN theo đặc điểm phẫu thuật .53
3.1.4. Phân bố BN theo tiền sử .54
3.1.5. Phân bố BN theo cách thức phẫu thuật .54
3.1.6. Phân bố BN theo các phương pháp cắt gan .56
3.2. Thay đổi về các xét nghiệm đông máu . 57
3.2.1. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu ở các thời điểm .57
3.2.2. Kết quả xét nghiệm tỷ lệ prothrombin ở các thời điểm 57
3.2.3. Kết quả xét nghiệm APTT ở các thời điểm .58
3.2.4. Kết quả xét nghiệm về fibrinogen ở các thời điểm
3.2.5. Kết quả xét nghiệm đông máu bất thường ở các thời điểm .60
3.2.6. Kết quả BN theo điểm ĐMRRTLM ở các thời điểm .61
3.2.7. Kết quả BN có các hội chứng RLĐM trước và sau mổ .63
3.3. Tình hình điều trị BN ĐMRRTLM sau mổ CGL 64
3.3.1. Tình hình điều trị ĐMRRTLM .64
3.3.2. Kết quả các XN huyết học và hoá sinh trước và sau điều trị 65
3.3.3. Tỷ lệ các biến chứng trong mổ và sau điều trị ĐMRRTLM 67
3.3.4. Thời gian và kết quả điều trị ĐMRRTLM 68
3.4. Các yếu tố liên quan đến tình trạng ĐMRRTLM 70
3.4.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan trước mổ CGL .70
3.4.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan sau mổ CGL 71
3.4.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây ĐMRRTLM ở BN được mổ CGL 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của BN CGL . 76
4.2. Biến đổi về các xét nghiệm đông máu . 79
4.2.1. Biến đổi số lượng tiểu cầu 79
4.2.2. Biến đổi về tỷ lệ prothrombin 80
4.2.3. Biến đổi thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần 81
4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen 82
4.2.5. Biểu hiện về RLĐM ở BN sau CGL 83
4.3. Tình hình điều trị BN ĐMRRTLM sau mổ CGL 88
4.3.1. Tình hình điều trị thay thế 88
4.3.2. Tình hình điều trị đặc hiệu và điều trị khác 89
4.3.3. Bàn luận về kết quả xét nghiệm đông máu sau điều trị 91
4.3.4.Thay đổi xét nghiệm sinh hoá ở BN sau điều trị 92
4.3.5. Bàn luận về các biến chứng trong và sau mổ .93
4.3.6. Bàn luận về thời gian và kết quả điều trị BN ĐMRRTLM 96
4.4. Các yếu tố liên quan đến ĐMRRTLM sau mổ CGL . 100
4.4.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan trước mổ và ĐMRRTLM 100
4.4.2. Liên quan giữa thể tích gan còn lại và ĐMRRTLM 103
4.4.3. Liên quan giữa liên quan giữa cặp cuống gan và ĐMRRTLM 104
4.4.4. Liên quan giữa tình trạng tụt huyết áp và ĐMRRTLM 104
4.4.5. Liên quan giữa hạ thân nhiệt và ĐMRRTLM 105
4.4.6. Liên quan giữa tình trạng nhiễm toan và ĐMRRTLM . 106
4.4.7. Liên quan giữa tình trạng mất máu, truyền máu và ĐMRRTLM
4.4.8. Liên quan giữa tình trạng suy gan và ĐMRRTLM . 110
4.4.9. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây ĐMRRTLM ở BN được mổ CGL . 111
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan là tạng lớn nhất của cơ thể, được hình thành như một cơ quan mạch máu xốp, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành. Gan có chức năng quan trọng và đa dạng, về mặt sinh lý gan là tuyến ngoại tiết, tiết ra mật đổ vào ống tiêu hoá, đồng thời là tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận (điều hoà đường máu, chống độc cho cơ thể và là nơi chính để tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu .) [16],[42],[155].
Cắt bỏ gan là một trong những phẫu thuật lớn được chỉ định để loại bỏ các khối u gan tiên phát hoặc thứ phát ngoài ra nó còn được chỉ định trong một số các trường hợp ung thư đường mật trong gan, một số trường hợp áp xe đường mật, sỏi mật trong gan, u máu gan, vỡ gan do chấn thương và ghép gan. Ngày nay ngoài việc hiểu biết rõ về giải phẫu gan thì việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CT.scan, MRI .), siêu âm trong mổ xác định các bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật và giải phẫu mạch máu gan cũng như ứng dụng dao siêu âm đã làm giảm bớt nguy cơ chảy máu trong mổ [34],[35],[42],[150].
Cắt gan lớn (CGL) là phẫu thuật cắt bỏ trên ba hạ phân thuỳ, gồm cắt gan phải, cắt gan trái, cắt thuỳ phải hoặc cắt gan phải hay trái mở rộng [149]. CGL làm mất và giảm chức năng gan, nhất là trên gan vốn đã giảm chức năng từ trước mổ. Mặt khác CGL trên bệnh nhân (BN) có khối u gan lớn và thâm nhiễm tổ chức xung quanh hoặc cắt gan trên nền xơ gan hay những trường hợp chấn thương gan nặng có tổn thương mạch máu lớn gây mất máu, truyền máu khối lượng lớn (TMKLL), rối loạn đông máu (RLĐM) phối hợp và gây ra chảy máu khó cầm. Các hình thái RLĐM này thường do sự thiếu hụt của một hay nhiều yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, gây nên tình trạng giảm đông, đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM), tiêu sợi huyết và đôi khi còn gặp tăng đông, biểu hiện lâm sàng ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, gây nhiều biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng [9],[42],[140],[141].
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan được Tôn Thất Tùng thực hiện và đã trở thành phương pháp mang tên ông. Ngày nay với sự hiểu biết về giải phẫu ứng dụng trong cắt gan, kỹ thuật cắt gan cũng như việc đánh giá thể tích gan còn lại, phối hợp cùng những tiến bộ về gây mê hồi sức và một số chuyên ngành khác đã góp phần quan trọng cho việc dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị các biến chứng một cách kịp thời. Tuy nhiên vấn đề chảy máu và RLĐM vẫn còn là nguy cơ hàng đầu của phẫu thuật CGL, vậy những yếu tố nào có ảnh hưởng tới biến chứng quan trọng này?
Các nghiên cứu (NC) trên thế giới cũng đã đưa ra những kết luận về tình trạng RLĐM sau phẫu thuật cắt gan do ung thư mà một số tác giả như: Suzuki, Michail, Belghiti hay gặp trong lâm sàng là ĐMRRTLM chiếm khoảng dưới 20%, tỷ lệ tử vong sau mổ ở nhóm này từ 20 - 60% [101],[139],[140]. Đối với cắt gan do chấn thương gan nói chung thì Fékéte, Kasai nhận thấy tỷ lệ tử vong từ 33 - 52% [151],[154],[166]. NC trong nước của Tôn Đức Lang, Trịnh Văn Đồng và cộng sự (CS) trong phẫu thuật cắt gan do ung thư gan nguyên phát nhận thấy có hai hội chứng RLĐM là ĐMRRTLM và tiêu sợi huyết chiếm trên 30%.
Trong lĩnh vực gây mê hồi sức ở Việt Nam hiện nay đã có một số NC về tình trạng đông máu sau cắt gan nói chung nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về tình trạng RLĐM ở BN được mổ CGL cả gan bệnh lý và gan chấn thương. Vậy những yếu tố nguy cơ nào có ảnh hưởng thực sự tới RLĐM? Những tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như điều trị kịp thời tình trạng này nhằm góp phần giảm bớt những biến chứng và tỷ lệ tử vong xảy ra sau phẫu thuật CGL. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:"Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn" nhằm 3 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn
2. Đánh giá kết quả điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn
3. Xác định một số yếu tố nguy cơ của đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn