Tiến Sĩ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em (FULL TE

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số khái niệm . 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila 4
1.2.1. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 4
1.2.2. Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae 4
1.2.3. Viêm phổi do Legionella pneumophila . 5
1.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila 5
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae . 5
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae . 11
1.3.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Legionella pneumophila . 15
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila 20
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila . 20
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila . 1.4.3. Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila . 26
1.5. Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan 27
1.5.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi không điển hình ở trẻ em 27
1.5.2. Nghiên cứu viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố liên quan 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.2. Địa điểm nghiên cứu . 37
2.3. Thời gian nghiên cứu. 37
2.4. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 37
2.4.1. Ca bệnh viêm phổi . 37
2.4.2. Ca bệnh viêm phổi không điển hình do 3 loài vi khuẩn 38
2.4.3. Ca bệnh viêm phổi không điển hình nặng .38
2.5. Phương pháp nghiên cứu . 39
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu . 39
2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.5.3. Cách chọn mẫu vào nghiên cứu . 40
2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 42
2.7. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu . 43
2.7.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 43
2.7.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 51
2.8. Phương tiện nghiên cứu . 52
2.9. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu . 52
2.9.1. Ước tính tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng 52
2.9.2. Tỷ suất chênh (OR) trong nghiên cứu mô tả loạt bệnh . 53
2.9.3. Khoảng tin cậy (CI) của tỷ suất chênh OR . 53
2.9.4. Kiểm định giả thuyết dùng OR 53
2.9.5. Trắc nghiệm chính xác Fisher’s 54
2.9.6. Mô hình hồi quy đa biến Logistic 54
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu . 54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em 55
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học chung của viêm phổi không điển hình 55
3.1.2. Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi không điển hình trong nhóm và viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ngoài nhóm. 62
3.1.3. Đặc điểm của viêm phổi không điển hình đơn thuần phân tích theo tác nhân vi khuẩn 75
3.1.4. Kết quả điều trị 83
3.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng 83
3.2.1. Liên quan giữa yếu tố tuổi, giới với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình . 83
3.2.2. Liên quan giữa tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình 3.2.3. Liên quan giữa căn nguyên vi sinh với mức độ nặng của VPKĐH 85
3.2.4. Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm phổi không điển hình . 86
3.2.5. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kháng sinh điều trị trước nhập
viện với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình . 87
3.2.6. Phân tích yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng 88

Chương 4: BÀN LUẬN . 89
4.1. Đặc điểm dịch tễ học chung của viêm phổi không điển hình ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 89
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình. 89
4.1.2. Tình trạng đồng nhiễm . 90
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 91
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giới 93
4.1.5. Phân bố theo thời gian trong năm . 94
4.1.6. Phân bố theo vùng địa lý 94
4.1.7. Đặc điểm gia đình và môi trường sống . 95
4.1.8. Đặc điểm tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển 97
4.2. Đặc điểm dịch tễ học của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm . 99
4.2.1. Đặc điểm gia đình và môi trường sống 99
4.2.2. Đặc điểm tiền sử sinh sản . 99
4.2.3. Đặc điểm về tiền sử nuôi dưỡng và phát triển: . 100
4.2.4. Điều trị trước nhập viện: 100
4.2.5. Các yếu tố liên quan đến viêm phổi đồng nhiễm 101
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm 101
4.3.1. Triệu chứng cơ năng 101
4.3.2. Triệu chứng thực thể tại phổi . 101
4.3.3. Các biểu hiện ngoài phổi 103
4.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng 103
4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình đơn thuần . 105
4.4.1. Triệu chứng cơ năng 105
4.4.2. Triệu chứng thực thể 108
4.4.3. Các biểu hiện ngoài phổi 110
4.4.4. Cận lâm sàng . 111
4.5. Kết quả điều trị: . 117
4.6. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng . 118
4.6.1. Về tuổi của bệnh nhân 118
4.6.2. Về tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển của trẻ trước khi mắc bệnh . 118
4.6.3. Về căn nguyên vi khuẩn . 119
4.6.4. Về tình trạng đồng nhiễm . 120
4.6.5. Về đặc điểm cận lâm sàng 121
4.6.6. Về thời gian bị bệnh và kháng sinh điều trị trước vào viện . 123
4.6.7. Mô hình hồi quy đa biến logistic 124
4.7. Hạn chế của đề tài . 124
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ . 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của Qũy Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thế giới [19]. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển [186]. Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các
sinh vật khác [189]. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan trọng [38], [54], [209]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều [15],[16]. Theo Forest và cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Châu Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57%. Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10% [74]. Viêm phổi điển hình do Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moracella catarhalis nhạy cảm với một số dòng kháng sinh cefalosporin, β lactam trong khi viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) và Legionella pneumophila(L. pneumophila) chủ yếu nhạy cảm với dòng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone và tetracycline [65],
[93] [203].
Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [56], [167]. Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh [40], [45], [64]. Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các trung tâm y tế lớn. Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị [7], [106].
Viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae có thể lâm sàng nhẹ hoặc tự giới hạn [106], [161]. Viêm phổi do L. pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao [141]. Viêm phổi
không điển hình nặng được mô tả trong các trường hợp: suy đa tạng [57], [116], có biểu hiện ngoài phổi như: tổn thương hệ thần kinh [38], huyết học [100], tổn thương tim, tổn thương da, rối loạn điện giải; Mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch [67]; Đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút [90], [120].
Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình ở trẻ em có xu hướng tăng lên, nhất là do M. pneumoniae [9], [15], [16]. Viêm phổi do C. pneumoniae và L. pneumophila chưa được quan tâm nghiên cứu.
Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến.
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau đây:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/ 2010 đến 3/2012.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em.