Tiến Sĩ Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim m

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3
1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu 3
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 8
1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 11
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 21
1.2. Suy tim 30
1.2.1. Dịch tễ học suy tim 30
1.2.2. Định nghĩa suy tim 30
1.2.3. Phân độ suy tim 31
1.2.4. Chẩn đoán suy tim 32
1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 34
1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim 34
1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim 36
1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 42
2.2.1. Các bước nghiên cứu 42
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 47
2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 50
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 57
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60
3.1.1. Tuổi và giới 61
3.1.2. Thời gian bất động 62
3.1.3. BMI 64
3.1.4. Tình trạng hút thuốc 64
3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65
3.1.6. Nguyên nhân suy tim 65
3.1.7. Rung nhĩ 65
3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa 66
3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim 67
3.1.10. Mức độ suy tim 68
3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 69
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 69
3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72
3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73
3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 76
3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 77
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77
3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính và tuổi 79
3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động 80
3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc 82
3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 82
3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 84
3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 84
3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 85
3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86
3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 87
3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV 88
3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91
4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 93
4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc 95
4.1.3. Phân suất tống máu thất trái 95
4.1.4. Mức độ suy tim 96
4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 97
4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 97
4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 99
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 100
4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 102
4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 105
4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 108
4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi 108
4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính 110
4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời gian bất động 111
4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI 113



4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút thuốc 114
4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 116
4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 118
4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 119
4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 119
4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 120
4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 124
4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 125
4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III và IV 127
4.5. Giới hạn của nghiên cứu 128
KẾT LUẬN 130
KIẾN NGHỊ 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại.
Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân.
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79].
Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng.
Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa.
Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22].
Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý.
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp).
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được.
Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.