Tiến Sĩ Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2012


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN Trang
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết . 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học 8
1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết và vai trò của cytokin 9
1.1.4. Các cytokin trợ viêm và kháng viêm trong nhiễm khuẩn huyết14
1.2. Tiên lượng bệnh nhân NKH và vai trò của các cytokin . 21
1.2.1. Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh và tiên lượng . 22
1.2.2. Các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn và ý nghĩa tiên lượng 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu . 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh . 34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu . 35
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu . 35
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 43
2.2.5. Xử lý số liệu . 44
2.2.6. Vấn đề y đức . 45
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng 47
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng 48
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân NKH nặng 54
3.1.3. Giá trị của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng 58
3.2. Giá trị của một số cytokin trợ viêm và kháng viêm (TNFα, IL-6, IL-10) trong tiên lượng bệnh nhân NKH nặng 62
3.2.1. Biến đổi nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân NKH nặng . 62
3.2.2. Giá trị của một số cytokin trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng . 64
3.2.3. Liên quan giữa nồng độ các cytokin với độ nặng của bệnh và số cơ quan RLCN 70
3.3. Mô hình tiên đoán tử vong 72

Chương 4 BÀN LUẬN 75
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 75
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng . 75
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng: 81
4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng . 91
KẾT LUẬN . 105
KIẾN NGHỊ 107
DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: BẢNG ĐIỀM SOFA VÀ APACHE II
Phụ lục 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT NGÕ VÀO TỪ ĐƯỜNG TIÊU HÓA THEO HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ
Phụ lục 4: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) dù được điều trị với kháng sinh và các liệu pháp hồi sức hiện đại [22], [58], [91]. Cơ chế bệnh sinh của NKH là một chuỗi phức tạp các đáp ứng viêm và kháng viêm, các phản ứng dịch thể và tế bào, các bất thường về tuần hoàn . Trong đó, sự tác động qua lại giữa các chất trung gian trợ viêm và kháng viêm có thể được xem như là một cuộc đấu tranh giữa hai mặt đối lập, giữa một bên là tác nhân gây bệnh và một bên là đáp ứng bảo vệ của ký chủ [31].
Diễn tiến từ NKH trở thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, sốc không hồi phục, suy đa cơ quan và tử vong nhiều khi tiến triển rất nhanh. Khi bệnh đã tiến triển thành sốc ở giai đoạn trễ và suy đa cơ quan thì việc hồi sức trở nên kém hiệu quả. Chính vì vậy, công tác chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân trong giai đoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ giúp phát hiện và điều trị kịp thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp giảm tỉ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của NKH rất khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và không hằng định. Hơn nữa, khi các triệu chứng lâm sàng của NKH biểu hiện rõ, bệnh lý đã vào trong giai đoạn trễ. Do đó, các dấu ấn sinh học có vị trí quan trọng trong quá trình này, vì không chỉ giúp phát hiện sự hiện diện của tình trạng viêm và mức độ nặng, mà còn có thể góp phần giúp phân biệt nguyên nhân là vi khuẩn, virút hay nấm; nhiễm khuẩn toàn thân hay khu trú . Cho đến nay, rất nhiều dấu ấn sinh học đã được phát hiện, sử dụng trong NKH như CRP, procalcitonin, protein C và S, antithrombin III, D-dimer, copeptin, nucleotide vòng, ni-trít ô-xít . Hầu hết các dấu ấn này có giá trị chẩn đoán và chỉ có một số ít có giá trị tiên lượng [37], [89]. Bởi vậy, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh
học giúp chẩn đoán nhanh hơn và tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân NKH vẫn đang là một thách thức.
Gần đây, dựa trên sự phát triển của ngành miễn dịch học và sinh học phân tử, vai trò trợ viêm và kháng viêm của các cytokin được xác định, làm sáng tỏ hơn cơ chế bệnh sinh của NKH và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Các cytokin này hầu hết được sản xuất một cách nhanh chóng trong một vài giờ đến 24 giờ sau khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào cơ thể. Do đó, việc định lượng và theo dõi sự thay đổi nồng độ các cytokin này giúp không chỉ giúp chẩn đoán và phân độ nặng ở giai đoạn sớm mà còn giúp tiên lượng cho bệnh nhân NKH [75].
Ở nước ta việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa được phổ biến trên lâm sàng. Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cytokin và các vấn đề như chẩn đoán, đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả năng tiên lượng so với các thang điểm APACHE II, SOFA ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chưa được thực hiện.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”, với mục tiêu nghiên cứu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
2. Xác định giá trị của một số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.