Tiến Sĩ Nghiên cứu làm hàm giả tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy dấu sơ khởi đệm và lấy dấu vành khít

MụC LụC

é?T V?N é? 1
Chuong 1: T?NG QUAN .3
1.1. TèNH HèNH M?T RANG ? VI?T NAM VÀ TRấN TH? GI?I .3
1.1.1. T?i Vi?t Nam .3
1.1.2. Trờn th? gi?i 3
1.2. é?C éI?M HèNH THÁI GI?I PH?U HÀM M?T RANG TOÀN B? .4
1.2.1. Hàm trên .5
1.2.2. Hàm dưới .8
1.2.3. Lưỡi . 10
1.2.4. Nước bọt 10
1.2.5. Niêm mạc 10
1.2.6. Dây chằng - phanh môi - phanh lưỡi 11
1.2.7. Yếu tố thần kinh - cơ . 11
1.3. CÁC PHUONG PHÁP LÀM TANG é? BÁM DÍNH C?A HÀM GI?
TOÀN B? . 13
1.3.1. Phương pháp cơ học . 13
1.3.2. Phương pháp vật lý 14
1.3.3. Phương pháp lý sinh học 15
1.4. CÁC Y?U T? ?NH HU?NG é?N S? ?N é?NH VÀ V?NG CH?C C?A
HÀM GI? 16
1.4.1. Khớp cắn thăng bằng . 16
1.4.2. Đường cong Spee và đường cong Wilson . 17
1.4.3. Chiều cao khớp cắn . 19
1.4.4. Mặt phẳng cắn . 21
1.5. NH?NG XU HU?NG M?I C?A TH? GI?I 23
1.5.1 Lấy khuôn kỹ thuật số 23
1.5.2. Ghi v?n d?ng l?i c?u . 28
1.5.3. M?t s? tiờu chu?n c?a càng nhai trong ph?c hỡnh thỏo l?p . 35
1.5.4. Implant cho tru?ng h?p m?t rang toàn ph?n 38
1.6. CÁC NGHIấN C?U V? HÀM GI? TOÀN B? T?I NU?C TA HI?N NAY 39
1.6.1. Nghiờn c?u ?ng d?ng hàm nh?a thỏo l?p di?u tr? ph?c h?i ch?c nang
và th?m m? c?a Nguy?n To?i 39
1.6.2. Nghiờn c?u hỡnh thỏi n?n t?a c?a ph?c hỡnh toàn hàm và ?ng d?ng
thi?t k? khay l?y khuụn c?a Lờ H? Phuong Trang . 39 Chuong 2: é?I TU?NG VÀ PHUONG PHÁP NGHIấN C?U . 40
2.1. é?I TU?NG NGHIấN C?U 40
2.1.1. Tiờu chu?n l?a ch?n 40
2.1.2. Tiờu chu?n lo?i tr? 40
2.2. é?A éI?M VÀ TH?I GIAN NGHIấN C?U . 40
2.3. PHUONG PHÁP NGHIấN C?U . 40
2.3.1. Thi?t k? nghiờn c?u . 40
2.3.2. C? m?u 41
2.3.3. Cỏc bi?n nghiờn c?u 42
2.4. CÁC BU?C TI?N HÀNH NGHIấN C?U 43
2.4.1. Khám lâm sàng 44
2.4.2. Kỹ thuật làm hàm giả 46
2.4.3. Các tiêu chí đánh giá hàm giả sau khi lắp 65
2.5. PHUONG PHÁP THU TH?P S? LI?U NGHIấN C?U . 68
2.6. PHUONG PHÁP X? Lí S? LI?U . 68
2.7. H?N CH? SAI S? TRONG NGHIấN C?U . 68
2.8. é?O é?C TRONG NGHIấN C?U 68
CHUONG 3: K?T QU? NGHIấN C?U 69
3.1. é?C éI?M B?NH NHÂN . 69
3.1.1. Giới . 69
3.1.2. Tuổi . 70
3.1.3. Thành ph?n dõn cu và ngh? nghi?p . 70
3.1.4. Ti?n s? rang mi?ng 71
3.1.5. Th?i gian m?t rang 72
3.1.6 Tiền sử phục hình . 73
3.1.7. é?c di?m hỡnh d?ng khuụn m?t c?a b?nh nhõn 75
3.2. CÁC Y?U T? ?NH HU?NG é?N S? BÁM DÍNH C?A HÀM GI? . 76
3.2.1. Cấu trúc giải phẫu và môi trường miệng 76
3.2.2. Các yếu tố khác ảnh hưởng tới sự bám dính của hàm giả . 83
3.3. éÁNH GIÁ L?C MÚT HÀM SAU KHI S? D?NG CÁC PHUONG
PHÁP L?Y KHUễN 85
3.4. éÁNH GIÁ CÁC THễNG S? L?I C?U éUA VÀO CHUONG TRèNH
HểA CÀNG NHAI . 87
3.5. éÁNH GIÁ HÀM GI? NGAY SAU KHI L?P . 89
3.5.1. Đánh giá sự ổn định của hàm giả . 89
3.5.2. Thẩm mỹ . 90 3.6. éÁNH GIÁ SAU TH?I GIAN S? D?NG 91
3.6.1. Chức năng ăn nhai . 91
3.6.2. Chức năng phát âm 92
3.6.3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân . 92
Chuong 4: BÀN LU?N . 94
4.1. V? é?C éI?M LÂM SÀNG . 94
4.1.1. é?c di?m chung 94
4.1.2. V? cỏc y?u t? ?nh hu?ng d?n s? bỏm dớnh c?a hàm gi? . 97
4.2. V? TÂM Lí B?NH NHÂN . 100
4.3. V? PHUONG PHÁP NGHIấN C?U . 102
4.3.1. V? v?t li?u và phuong phỏp l?y khuụn 102
4.3.2. V? phuong ti?n nghiờn c?u . 103
4.3.3. V? sai s? trong nghiờn c?u 109
4.4. V? K?T QU? NGHIấN C?U . 110
4.4.1. V? giỏ tr? l?c mỳt hàm . 110
4.4.2. V? giỏ tr? cỏc thụng s? l?i c?u . 112
4.4.3. Về sự bám dính của hàm giả 116
4.4.4. éỏnh giỏ sau th?i gian s? d?ng 117
K?T LU?N . 121
KI?N NGH? 124
TÀI LI?U THAM KH?O
PH? L?C



DANH M?C B?NG

B?ng 2.1: B?ng chuy?n d?i giỏ tr? gúc Bennett 61
B?ng 3.1: Phõn b? b?nh nhõn theo tu?i và gi?i 70
B?ng 3.2: Thành ph?n dõn cu và ngh? nghi?p . 71
B?ng 3.3: Ti?n s? rang mi?ng 71
B?ng 3.4: Th?i gian m?t rang sau cựng . 72
B?ng 3.5: Ti?n s? ph?c hỡnh theo gi?i . 73
B?ng 3.6: Thỏi d? c?a b?nh nhõn v?i hàm gi? cu 74
B?ng 3.7: Lý do b?nh nhõn ph?i làm l?i hàm gi? m?i 75
B?ng 3.8: Hỡnh d?ng khuụn m?t c?a b?nh nhõn . 75 B?ng 3.9: Hỡnh d?ng cung hàm. 76
B?ng 3.10: M?c d? tiờu xuong hàm tr?n theo tu?i 77
B?ng 3.11: é?c di?m vũm mi?ng 78
B?ng 3.12: M?c d? tiờu xuong hàm du?i theo tu?i . 79
B?ng 3.13: Cỏc y?u t? gi?i ph?u ?nh hu?ng d?n s? bỏm dớnh hàm gi? du?i . 80
B?ng 3.14: Hỡnh thỏi tiờu xuong 80
B?ng 3.15: Quan h? s?ng hàm trờn và s?ng hàm du?i ? tuong quan trung tõm . 81
B?ng 3.16: Phanh mụi, dõy ch?ng phanh lu?i 82
B?ng 3.17: Truong l?c co mụi và co nhai . 83
B?ng 3.18: é?c di?m lu?i 83
B?ng 3.19: é?c di?m nu?c b?t 84
B?ng 3.20: é?c di?m niờm m?c mi?ng 84
B?ng 3.21: Giỏ tr? l?c mỳt hàm khi l?y khuụn so kh?i thu?ng và l?y khuụn so
kh?i d?m . 85
B?ng 3.22: So sỏnh giỏ tr? l?c mỳt hàm sau khi l?y khuụn l?n 1 so kh?i d?m
và l?y khuụn l?n 2 86
B?ng 3.23: Giỏ tr? l?c mỳt hàm sau l?y khuụn l?n 2 cú vành khớt và khụng cú
vành khớt . 87
B?ng 3.24: Giỏ tr? cỏc thụng s? l?i c?u ghi b?i tr?c ghi d? Quick Axis . 87
B?ng 3.25: Giỏ tr? trung bỡnh và d? l?ch chu?n c?a cỏc du?ng ghi trờn tr?c d?
Quick Axis 88
B?ng 3.26: Kho?ng t? do gi?a hai hàm khi hàm ? tu th? ngh? . 89
B?ng 3.27: éi?m ch?m ? tuong quan trung tõm 89
B?ng 3.28: éi?m ch?m thang b?ng 90
B?ng 3.29: M?u d? ung ý c?a b?nh nhõn v? th?m m? c?a hàm gi? . 90
B?ng 3.30: Th?i gian b?nh nhõn an nhai du?c b?ng hàm gi? . 91
B?ng 3.31: Th?i gian b?nh nhõn phỏt õm trũn ti?ng 92
B?ng 3.32: M?c d? hài lũng c?a b?nh nhõn sau khi l?p hàm gi? 93
B?ng 4.1: So sỏnh d? dài cỏc du?ng ghi trờn tr?c d? v?i nghiờn c?u c?a
Nguy?n Phỳc Diờn Th?o . 113
B?ng 4.2: So sỏnh k?t qu? cỏc thụng s? l?i c?u v?i nghiờn c?u c?a Nguy?n
Phỳc Diờn Th?o . 114 B?ng 4.3: So sỏnh k?t qu? cỏc thụng s? l?i c?u v?i nghiờn c?u c?a Theusner
v?i b? ghi tr?c SAM di?n t? 115













DANH M?C BI?U é?

Bi?u d? 3.1: Phõn b? theo gi?i 70
Bi?u d? 3.2: M?c d? tiờu xuong hàm trờn theo tu?i . 77
Bi?u d? 3.3: M?c d? tiờu xuong hàm du?i theo tu?i . 79
Bi?u d? 3.4: Quan h? s?ng hàm trờn so v?i s?ng hàm du?i t?i tuong quan
trung tõm . 82

DANH M?C HèNH

Hỡnh 1.1: Gi?i ph?u d?nh khu hàm trờn khụng rang 5
Hỡnh 1.2: Gi?i ph?u d?nh khu c?a hàm du?i khụng rang .8
Hỡnh 1.3: éu?ng cong Spee tu?ng tu?ng 17
Hỡnh 1.4: Tr?c liờn s?ng hàm và du?ng cong Wilson. 18
Hỡnh 1.5: éi?u ch?nh g?i sỏp phớa tru?c. . 22
Hỡnh 1.6: M?t ph?ng Camper 22
Hỡnh 1.7: Mỏy E4D . 24
Hỡnh1.8: Mỏy CEREC AC . 25
Hỡnh 1.9: Mỏy Lava C.O.S 26
Hỡnh 1.10: Mỏy iTero . 27
Hỡnh 1.11: Tomography 28
Hỡnh 1.12: Arthrography . 29
Hỡnh 1.13: CT-Scanner . 29
Hỡnh 1.14: M.R.I . 29
Hỡnh 1.15: éo s? . 30
Hỡnh 1.16: B? ghi tr?c c?a Robert Lee . 31
Hỡnh 1.17: Kim ghi kh?c sõu vào b?n ghi polyester trong su?t 31
Hỡnh 1.18: é?ng h? kim . 32
Hỡnh 1.19: B? ghi tr?c SAM . 32
Hỡnh 1.20: B? ghi tr?c Denar 33
Hỡnh 1.21: B? ghi tr?c Quick-Axis . 34
Hỡnh 2.1: Khuụn so kh?i l?n 1. . 46 Hỡnh 2.2: C?t gi?m chi?u cao khuụn so kh?i l?n 1 47
Hỡnh 2.3: C?t gi?m b? dày khuụn so kh?i l?n 1 . 47
Hỡnh 2.4: Thỡa l?y khuụn cỏ nhõn b?ng Alginate . 48
Hỡnh 2.5: K?t qu? khuụn so kh?i d?m. 48
Hỡnh 2.6: Thỡa l?y khuụn cỏ nhõn. 49
Hỡnh 2.7: é?t h?p ch?t nhi?t d?o lờn b? và tri?n ngoài c?a thỡa l?y khuụn cỏ
nhõn. . 50
Hỡnh 2.8: Vành khớt phớa sau hàm trờn cú hỡnh ?nh gi?ng ria mộp. [54] 50
Hỡnh 2.9: L?y khuụn vành khớt. . 51
Hỡnh 2.10: L?y khuụn b? m?t b?ng Silicụn. 51
Hỡnh 2.11: M?u hàm nghiờn c?u . 53
Hỡnh 2.12: N?n hàm gi? b?ng sỏp . 53
Hỡnh 2.13: N?n hàm b?ng nh?a t? c?ng 54
Hỡnh 2.14: éo l?c mỳt hàm . 55
Hỡnh 2.15: B? ghi tr?c Quick – Axis . 59
Hỡnh 2.16: Thu?c c?p di?n t? Mitutoyo CD-6”CSX . 59
Hỡnh 2.17: L?y khuụn l?n 1 mỏng c? d?nh 61
Hỡnh 2.18: L?y khuụn l?n 2 mỏng c? d?nh 61
Hỡnh 2.19: é?t cung ghi 62
Hỡnh 2.20: é?t và di?u ch?nh thanh d?nh v? . 62
Hỡnh 2.21: éi?u ch?nh v? trớ kim ghi . 62
Hỡnh 2.22: Xỏc d?nh gúc Bennett 62
Hỡnh 2.23: éo thụng s? trờn b?n ghi . 63




1

é?T V?N é?

Rang mi?ng d?m nh?n cỏc ch?c nang tiờu húa, phỏt õm và hỡnh thỏi h?c
cỏ nhõn, th? hi?n nột th?m m?, tõm lý, tỡnh c?m, cỏ tớnh c?a t?ng ngu?i.
M?t rang là m?t bi?n c? quan tr?ng, gõy bi?n d?i t?i ch? và toàn thõn,
d?c bi?t m?t rang toàn b? gõy bi?n d?i tr?m tr?ng v? gi?i ph?u, tõm lý và r?i lo?n
ch?c nang tiờu húa, phỏt õm và th?m m?, ?nh hu?ng l?n d?n s?c kh?e, quan h?
giao ti?p và cụng tỏc c?a ngu?i b?nh. Vỡ v?y, C.Taddội xem m?t rang toàn b? nhu
m?t thuong t?t v? cỏc phuong di?n th? ch?t, tinh th?n và xó h?i [1]
Nhi?u cụng trỡnh nghiờn c?u trờn th? gi?i cho th?y tu?i th? ngày càng
du?c nõng cao, s? lu?ng ngu?i cao tu?i gia tang, d?t ra nh?ng thỏch th?c m?i
cho ngành y t? và ngành rang hàm m?t. Trong dú, nhu c?u làm rang gi? cao,
d?c bi?t cho ngu?i m?t rang toàn b? (Galan D. [2], Lechner [3], Cheng và
c?ng s? [4]).
Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần 2 năm 2000 của Trần
Văn Trường và Lâm Ngọc ấn ?5?: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc
toàn bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyờn nhõn m?t rang ch? y?u do sõu rang và
b?nh nha chu.
Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều phương pháp được sử dụng nhằm
nâng cao hiệu quả của phục hình toàn hàm như phương pháp cấy ghép implant
giúp tăng sự bám dính của hàm giả; lấy khuôn kỹ thuật số CAD. Nhi?u thành
qu? nghiờn c?u m?i dó du?c ỏp d?ng r?ng rói ? cỏc nu?c trờn th? gi?i
(Backer và c?ng s? [6], Henry [7], Klokkvold và cs [8], Davidoff [9], Davis
[10], Gunne và c?ng s? [11], Mericske Stern và c?ng s? [12]. Tuy nhiờn, vi?c
ch?n l?a gi?a hàm gi? thỏo l?p n?n nh?a truy?n th?ng và implant cũn ph?
thu?c nhi?u v?n d?; m?t m?t vỡ cỏc t?n t?i nh?t d?nh c?a implant nhu t?n th?i
gian, chi phớ cao, ch?p nh?n m?t s? nguy co và t? l? th?t b?i nh?t d?nh (Henry 2

[7], Zavras và c?ng s? [13], Geertman và c?ng s? [14]). M?t khỏc, hàm gi?
toàn b? thỏo l?p là phuong phỏp truy?n th?ng và kinh t? (MacEntee và c?ng
s?) [15], du?c ch? d?nh cho ph?n l?n cỏc tru?ng h?p m?t rang toàn b?
(Berteretche và c?ng s?) [16], ph?c h?i t?t ch?c nang và th?m m? cho ngu?i
b?nh v?i di?u ki?n quy trỡnh ph?c hỡnh du?c chu?n húa (Sarka) [17]. Trong
điều kiện nước ta hiện nay, phục hình tháo lắp nhựa toàn bộ, lấy khuôn bằng
vật liệu lấy dấu vẫn là chủ yếu.
? nu?c ta, t? tru?c t?i nay cú hai nghiờn c?u n?i b?t v? hàm gi? toàn b?:
Tỏc gi? Nguy?n To?i nghiờn c?u ?ng d?ng hàm nh?a thỏo l?p di?u tr?
ph?c h?i ch?c nang và th?m m? [18]: là nghiờn c?u t?ng quỏt ?ng d?ng hàm
nh?a thỏo l?p toàn b?. é?c bi?t di sõu ?ng d?ng b? càng nhai và cung m?t
Quick Master. Trong nghiờn c?u này tỏc gi? chua s? d?ng tr?c ghi d? d? xỏc
d?nh gúc Bennett và d?c qu? d?o l?i c?u d? chuong trỡnh húa càng nhai.
Tỏc gi? Lờ H? Phuong Trang [19] nghiờn c?u hỡnh thỏi n?n t?a c?a
ph?c hỡnh toàn hàm. Trờn co s? dú, tỏc gi? dua ra ki?n ngh? v? vi?c thi?t k? và
s?n xu?t thỡa l?y khuụn so kh?i cho hàm trờn và hàm du?i c?a ngu?i vi?t, gúp
ph?n l?y khuụn chớnh xỏc hon. Nghiờn c?u c?a Lờ H? Phuong Trang dó nh?n
th?y “ph?n l?n cỏc bỏc s? dang th?c hành dó khụng cú cỏch l?a ch?n v?t li?u
và phuong phỏp l?y khuụn dỳng cỏch trong th?c hành ph?c hỡnh thỏo l?p
toàn b?” (ch? cú 9,9% l?a ch?n dỳng) [20].
Từ yêu cầu lý luận và thực tiễn trên, để góp phần nâng cao chất lượng
công việc điều trị phục hình tháo lắp toàn bộ chúng tôi thực hiện đề tài này với
hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân mất răng toàn bộ
trong nghiờn c?u.
2. Đánh giá kết quả phục hình tháo lắp toàn bộ có sử dụng kỹ thuật lấy
khuôn sơ khởi đệm và lấy khuôn vành khít. 3

Chuong 1
T?NG QUAN

1.1. TèNH HèNH M?T RANG ? VI?T NAM VÀ TRấN TH? GI?I
1.1.1. T?i Vi?t Nam
Cụng tỏc cham súc s?c kh?e rang mi?ng ? Vi?t Nam dó du?c quan tõm.
Tuy v?y, t? l? m?t rang cũn cao. Theo k?t qu? di?u s?c kh?e rang mi?ng nam
1990 c?a Vừ Th? Quang và c?ng s? [21], t? l? m?t rang ? l?a tu?i 35 - 44 là
47,33%. Nhu c?u làm hàm gi? thỏo l?p t?ng ph?n hàm trờn là 10%, t?ng ph?n
hàm du?i là 3,67%, toàn b? hàm trờn là 3,33%, toàn b? hàm du?i là 2,67% và
làm rang gi? c? d?nh là 26,33%.
éi?u tra s?c kh?e rang mi?ng toàn qu?c lần 2 năm 2000 của Trần Văn
Trường và Lâm Ngọc ?n ?5?: Tỷ lệ mất răng hoặc toàn bộ một hàm hoặc toàn
bộ cả hai hàm là 1,7%, nguyờn nhõn m?t rang ch? y?u do sõu rang và b?nh
nha chu
1.1.2. Trờn th? gi?i
T?i cỏc nu?c dang phỏt tri?n, d?ch v? cham súc s?c kh?e rang mi?ng
cũn h?n ch?, rang thu?ng b? nh? do dau ho?c viờm. Hi?n tu?ng m?t rang
v?n thu?ng g?p ? cỏc l?a tu?i. Trong khi dú ? cỏc nu?c cụng nghi?p, t? l?
m?t rang c?a ngu?i tru?ng thành dó gi?m rừ r?t trong nh?ng nam g?n dõy.
Tuy nhiờn t? l? m?t rang ? ngu?i tru?ng thành và ngu?i già v?n cũn cao ?
m?t s? nu?c.
Theo k?t qu? di?u tra c?a WHO du?c ti?n hành ? 48% cỏc nu?c chõu Âu
nam 1998, t? l? m?t rang ? l?a tu?i 65 -74 dao d?ng t? 12,8 - 69,6%, s? rang m?t
trung bỡnh t? 3,8 rang d?n 15,1 rang [22]. T?i h?i nghi nha khoa Na Uy 2001. 4

Ambjemsen dó bỏo cỏo v? tỡnh tr?ng m?t rang ? Na Uy: t? l? m?t rang ? l?a tu?i
trờn 65 là kho?ng 50% trong nh?ng nam 1970-1980 và kho?ng 30% ? cu?i th?p k?
90, trong dú trờn 50% nh?ng ngu?i m?t rang cũn du?i 20 rang [23].
Trong 1 nghiờn c?u s?c kh?e rang mi?ng nh?ng ngu?i già 70 tu?i ?
Th?y éi?n c?a Osterberg T (386 ngu?i), cú 70% b? m?t rang trong dú 50,05%
m?t rang ? 2 hàm và 19,5% m?t rang 1 hàm, t? l? m?t rang ? hàm trờn cao
hon ? hàm du?i và ? vựng rang hàm nhi?u hon vựng rang c?a[24]. Cung t?i
Th?y éi?n, Norderyd O [25] nghiờn c?u so sỏnh tỡnh hỡnh m?t rang ? thành
ph? và ngo?i ụ vựng Jorkoping 1993. K?t qu? cho th?y t? l? m?t rang c?a
nhúm ngu?i s?ng ? thành ph? cao hon ? nhúm ngu?i s?ng ? ngo?i ụ cỏc l?a
tu?i. T? l? m?t rang ? nhúm ngu?i s?ng t?i thành ph? 87% trong khi dú t? l?
này là 13% ? nhúm ngu?i s?ng ? ngo?i ụ. T?i Iceland (1990), theo k?t qu?
nghiờn c?u c?a Axelsson cú 20,7% ngu?i l?n ( >18 tu?i) b? m?t rang, t? l?
m?t rang ? ph? n? cao hon nam gi?i và trong nhúm 35-44 tu?i t? l? m?t rang
theo l?a tu?i [26]. Parvinen [27] di?u tra ? tõy nam Ph?n Lan t? l? m?t rang là
60%, s? rang m?t trung bỡnh ? 1 ngu?i là 7,8 (1977) và t? l? này là 36,6%, s?
rang m?t trung bỡnh ? 1 ngu?i là 4,7 (1996).
Do cham súc s?c kh?e rang mi?ng ngày càng t?t nờn t? l? m?t rang núi
chung ngày càng gi?m ? cỏc nu?c phỏt tri?n. Tuy nhiờn, ? cỏc nu?c dang phỏt
tri?n, t? l? m?t rang v?n cũn cao.
1.2. é?C éI?M HèNH THÁI GI?I PH?U HÀM M?T RANG TOÀN B?
Tình trạng mất răng toàn bộ làm thay đổi rất nhiều về giải phẫu - sinh lý
ở bệnh nhân. Fourteau cho rằng, những biến đổi này lại được tăng cường bởi
tuổi già ?28?, gây khó khăn cho sự bám dính của hàm toàn bộ. 5

1.2.1. Hàm trên
Hỡnh 1.1: Gi?i ph?u d?nh khu hàm trờn khụng rang
?
28
?

* Kích thước cung hàm: Sự tiêu xương hướng tâm có khuynh hướng làm
giảm đường kính cung hàm. Cung hàm tạo nên vùng nâng đỡ chính. Kích
thước quá nhỏ là yếu tố bất lợi cho sự vững ổn của phục hình trong khi nhai,
nhất là khi quan hệ sống hàm đảo ngược.
* Hình dáng cung hàm: Cung hàm có thể vuông, tam giác, bầu dục.
Hình thể cung hàm phản ảnh cung răng giả tương lai. Với hình thể tam giác, ta
thiếu sự nâng đỡ ở vùng răng nanh.
* Độ chắc sống hàm: Sống hàm chịu lực nhờ lớp niêm mạc khá dày và
dính tốt với xương hàm trên. Khi mang hàm giả kém khít có thể tạo nên một
lớp niêm mạc sợi tăng sinh và biến dạng, được gọi là sống hàm di động, chịu
lực kém. Phẫu thuật điều chỉnh trước phục hình có thể giúp ổn định và vững
chắc hàm giả.
* Hình dáng và chiều cao sống hàm: theo Klemetti và c?ng s? ?29?
hình dáng và chiều cao sống hàm ảnh hưởng lớn đến sự ổn định hàm giả. Sống
hàm phẳng gây bất lợi. Ngược lại, sống hàm quá cao giúp hàm giả ổn định và
bám dính tốt nhưng gây nhiều khó khăn khi lên răng. Hình dáng và chiều cao
sống hàm phụ thuộc và mức độ tiêu của xương hàm. Theo tác giả Vũ Khoái
?30? có 3 loại tiêu xương: 6

Loại I: Sống hàm nổi cao, vòm miệng sâu.
Loại II: Sống hàm rộng chìa và nông.
Loại III: Sống hàm thấp, vòm miệng nông, gần như phẳng.
Hàm giả trong trường hợp tiêu xương loại I bám dính tốt nhất. Trường
hợp tiêu xương loại III không bám dính được nhờ sống hàm.
*Vòm miệng: theo Vũ Khoái ?31? , Farley và c?ng s? ?32? độsâu của
vòm miệng tương ứng vơí thể tích và chiều cao của sống hàm, là một yếu tố
cho sự vững ổn theo chiều dọc và ngang. Vòm miệng không phải là bề mặt
nâng đỡ chính bởi vì tính chịu nén của niêm mạc khác nhau quá rõ:
- Những vùng ít chịu nén ở đường giữa và vùng trước của các vân vòm miệng.
-? vùng đường đan giữa , niêm mạc mỏng và rất dính vào xương. Đôi
khi, đường đan giữa phì đại tạo thành một lồi rắn. Về mặt phục hình, tùy theo
trường hợp, các lồi rắn vòm miệng có thể là:
+ Một cấu trúc thuận lợi cho sự nâng đỡ và vững ổn của phục hình
“bằng cách đóng vai trò của một sống hàm ở giữa”.
+ Một cấu trúc bất lợi do kích thước của lồi rắn hay do vị trí của nó
khiến ta phải thực hiện giảm nén hoặc điều trị tiền phục hình.
- Vùng chịu nén ở những triền bên của vòm miệng do có lớp dưới niêm
mạc.Vùng răng hàm nhỏ có đặc điểm là có nhiều tế bào mỡ trong khi vùng
răng hàm lớn có nhiều tuyến nước bọt. Những tuyến nước bọt này có thể tạo
nên một lớp phủ lên niêm mạc và chảy thành dây cần phải được lau đi hay súc
sạch trước khi lấy khuôn ?33?. Các vùng này tạo nên vùng Schroder: Có thể bị
biến dạng khi lấy khuôn, chúng được nền hàm che phủ nhưng không tốt cho
sự nâng đỡ nền hàm theo theo Nguyễn Văn Cát ?33?.
*Lồi củ xương hàm trên: Là một yếu tố thuận lợi cho sự vững ổn và sự
lưu. Lồi củ có hình thể tốt, với rãnh chân bướm - hàm rõ nét, là yếu tố vững ổn
theo chiều trước- sau. Ngược lại, khi lồi củ quá to, nền hàm bao phủ lồi củ có
thể chạm với hàm giả hàm dưới. Lồi củ có phần lẹm ở triền ngoài thì ít thuận 7

lợi và gây khó khăn khi gắn hàm giả. Phẫu thuật tiền phục hình có thể cải
thiện tình trạng trên. Landa chia 5 loại ?34? :
Loại I: hình bầu dục hoặc tròn: ở 1/3 sau đường giữa.
Loại II: hình dài ở 2/3 sau đường giữa.
Loại III: hình dẹt ở 1/3 trước đường giữa.
Loại IV: nằm suốt chiều dài của đường giữa.
* Rãnh chân bướm - hàm: là khoảng mô mềm chịu nén nằm sau lồi
cùng, là giới hạn sau cùng của biên giới nền hàm, nếu vượt quá sẽ vướng dây
chằng chân bướm - hàm.
* Ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm: Nó tương ứng với
đường gấp của màn hầu, nằm tại chỗ nối giữa vòm miệng cứng và vòm miệng
mềm. Đó là một vùng rất quan trọng cho sự lưu của phục hình. Bờ sau của
phục hình phải bảo đảm sự kín bằng cách lấn nhẹ vào niêm mạc vòm miệng
mềm, việc này không làm xáo trộn những vận động chức năng của màn hầu.
Vì vậy ta phải xác định chính xác giới hạn này.
Phân loại của Landa dựa vào độ nghiêng của vòm miệng mềm chia ra
ba loại: nằm ngang, chếch nghiêng hay dốc đứng.
* Nghách tiền đình: Là biên giới nền hàm phía trước và hai bên, góp
phần cho sự bám dính hàm giả (Boucher ?35?, Taddei và c?ng s? ?1?). Độ sâu
ngách tiền đình là yếu tố quan trọng cho sự ổn định hàm giả. Khi lấy khuôn
vành khít cần xác định chính xác biên giới này (giới hạn tối đa có thể mở rộng
nền hàm giúp tăng cường bám dính và ổn định của hàm giả, mà không bị cản
trở của các hoạt động của cơ, phanh môi, dây chằng .). Các phanh phì đại
hoặc bám sát đỉnh sống hàm sẽ làm giảm sự bám dính, cần phẫu thuật tạo lại
phanh. Về phía sau trong vùng sát lồi cùng, ngách lợi mở rộng ra tạo khoảng
trống Eisenring. Bờ ngách lợi của hàm giả phải tiếp xúc mặt trong má, như
vậy là chiếm hết khoảng này nhưng không làm vướng mỏm vẹt trong các động
tác há miệng tối đa, đưa hàm dưới sang bên hoặc ra trước. 8

1.2.2. Hàm dưới

Hỡnh 1.2: Gi?i ph?u d?nh khu c?a hàm du?i khụng rang
?
36
?

* Kích thước cung hàm: So với cung răng thật, cung hàm mất răng thay
đổi theo hướng rộng ra. Có một khuynh hướng bất hài hòa giữa sự tiêu xương
ly tâm ở hàm dưới và hướng tâm ở hàm trên, khuynh hướng này làm độ
nghiêng của trục liên sống hàm tăng thêm trong vùng răng sau.
* Hình thể cung hàm: ít bị thay đổi hơn cung hàm trên ?36?.
* Độ chắc sống hàm: Giống như hàm trên sự nâng đỡ sẽ tốt nhất nếu sống
hàm rắn chắc và được tạo bởi niêm mạc sợi khá dầy và bám chắc vào xương. Khi
phục hình kém khít, có thể gây ra “sống hàm di động", ít thuận lợi cho sự nâng
đỡ. Phẫu thuật tiền phục hình có thể cải thiện nền tựa của hàm giả.
* Chiều cao và hình dáng sống hàm: Sống hàm thường bị tiêu nhiều và
có hình dạng thay đổi: ít khi còn cao, thậm trí nó có thể tiêu hết và lõm tạo
sống hàm âm, làm mất ngách lợi - má và nghách lợi lưỡi. Tiêu phẳng gây
nhiều bất lợi cho sự bám dính hàm giả. Lỗ cằm và thần kinh cằm có thể lộ ra,
gây đau khi ăn nhai. Sangiuolo chia làm 4 độ tiêu xương?36?:
+ Độ I: Tiêu xương ít, sống hàm cao.
+ Độ II: Tiêu xương trung bình, sống hàm cao.
+ Độ III: Tiêu xương nhiều, sống hàm thấp.
+ Độ IV: Tiêu xương nặng sống hàm âm. 9

* Các đường chéo trong và ngoài: ở đường chéo ngoài có cơ mút bám,
là giới hạn ngoài của hàm giả. Được xác định khi lấy khuụn vành khít.
* Ngách lợi: Độ sâu của ngách lợi tùy vào chiều cao sống hàm. Sống
hàm tiêu nhiều làm mất đi nghách lợi. Vùng ngách lợi hàm dưới tương đương
hai răng hàm lớn, đối diện vùng Eisenring ở hàm trên, gọi là túi Fisch.
* Tam giác sau hàm: Theo Soulet và c?ng s? ?37?, gồm có hai phần:
-Phần trước cấu tạo bởi mô sợi dầy đặc, là phần tựa tốt cho nền hàm giả.
-Phần sau lõm, niêm mạc di động, tận cùng bởi dây chằng chân bướm -
hàm. Hàm giả phải tránh dây chằng này vì dây chằng sẽ tiến ra trước và
căng ra khi há miệng tối đa gây bong hàm giả, giới hạn này được xác định
khi lấy khuôn vành khít. Giới hạn nền hàm phủ tam giác sau hàm phía sau
và giới hạn mở rộng nền hàm của cánh lưỡi trong vùng hõm sau hàm, là
thành phần giúp hàm giả ổn định chống lại sự đẩy ra sau của môi. Khi lấy
khuôn sơ khởi, vùng này không bị biến dạng và di lệch. Lấy khuôn vành
khít cần xác định rõ vùng này.
* Đường hàm - móng: Có cơ hàm móng bám vào, có thể thấp, không sờ
thấy, trong trường hợp này bờ hàm giả có thể vượt nhẹ chúng. Ngược lại,
chúng có thể rất sắc, nhô về phía trong tạo nên vùng lẹm không giúp ích cho
hàm giả.
* Lồi rắn xương hàm dưới: thường nằm ở triền lưỡi vùng răng hàm nhỏ,
cần giảm nén hoặc loại bỏ bằng phẫu thuật. Đôi khi chúng rất lớn có thể góp
phần cho sự vững ổn của phục hình.
*Gai cằm: Nơi bám của các cơ cằm - lưỡi, cằm - móng. Khi xương bị tiêu
nhiều, gai cằm có thể nằm trên sống hàm.
* Sàn miệng: Là các thành phần trên cơ hàm - móng có xu hướng tràn lên và
bao phủ sống hàm. Đối diện với răng hàm lớn thứ hai đến tam giác sau hàm
có hõm sau hàm, là yếu tố giúp ổn định hàm giả dưới. 10

1.2.3. Lưỡi
Thường gây mất ổn định hàm giả do kích thước và hoạt động của nó. ở
người mất răng lâu và chưa có hàm giả, vì tham gia hoạt động nhai, nên lưỡi
thường rất phát triển, rất khó chấp nhận khung hàm giả. Hoạt động hay co
duỗi của lưỡi có thể ảnh hưởng tới sự bám dính của hàm giả, khi lưỡi co lại,
tác dụng vành khít dưới lưỡi sẽ mất, trong trường hợp này theo H.Soulet phục
hình Piézographie sẽ giúp xác định vị trí tốt để lên răng ?38?.
1.2.4. Nước bọt
Là một yếu tố quan trọng cho sự bám dính hàm giả. Đôi khi sự tăng tiết
nước bọt lúc mới mang hàm giả, tuyến mang tai bị kích thích tiết nhày tích tụ
dưới nền hàm ở vòm miệng, gây rối loạn bám dính. Hiện tượng này dần được
cải thiện một cách tự nhiên. Tiên lượng phục hình không thuận lợi trong
trường hợp nước bọt bị thiếu dẫn tới tình trạng giảm bám dính, gây đau niêm
mạc, khó vệ sinh mà dễ nhiễm khuẩn.
Roger Goumy cho rằng sự phát triển các quan điểm về sự bám dính của
hàm giả toàn bộ phụ thuộc vào một trong các yếu tố: độ nhờn, lực mao dẫn
của nước bọt ?39?, ?40?. Theo Borrman H., sự bám dính hàm giả toàn bộ phụ
thuộc vào các yếu tố vật lý: kết dính, liên kết và áp lực không khí ?41?. Gibert
và c?ng s? đã phân tích các yếu tố vật lý, sinh học, giải phẫu chức năng và
tâm thần kinh ?42?.
1.2.5. Niêm mạc
Niêm mạc miệng có phần di động là phần niêm mạc má, sàn miệng,
mặt trong môi và phần cố định là phần phủ lên sống hàm, vòm miệng cứng.
Hai phần chuyển tiếp nhau qua một đường liên tục nhưng có nhiều nếp gấp
tránh các dây chằng niêm mạc, được gọi là đường hoặc vùng trung gian. ?
vòm miệng, đường này nối tiếp với đường A. Rìa hàm giả quá vùng trung gian
vào phần di động của niêm mạc chừng 1 mm. 11

Khi hàm vận động, phần niêm mạc sát rìa hàm giả sẽ có tác dụng như
một vành kín (Joint périphérique) giữ cho nền hàm giả bám dính tốt. Để làm
được điều này cần lấy khuôn vành khít.
1.2.6. Dây chằng - phanh môi - phanh lưỡi
Dây chằng, phanh môi, phanh lưỡi bám sát đỉnh sống hàm là yếu tố bất
lợi cho việc bám dính của hàm giả toàn bộ. Vì khi miệng hoạt động chức
năng, các phanh và dây chằng sẽ di động, nâng lên hoặc hạ thấp.
Khi sống hàm tiêu nhiều, đỉnh sống hàm ngày càng gần chỗ bám của
dây chằng, phanh môi và phanh lưỡi, có khi còn sát nơi bám tận của các cơ
nhai. Khi các cơ này vận động sẽ làm bật hàm giả nếu biên giới nền hàm
không chính xác. Cần điều trị tiền phục hình hạ thấp phanh.
1.2.7. Yếu tố thần kinh - cơ
Các cơ diễn tả điệu bộ và nét mặt: gồm các cơ vòng môi, cơ mút và cơ
mím môi.
- Cơ vòng môi: khi co thắt làm hẹp miệng lại, che chở hốc miệng, giữ
thức ăn, diễn tả điệu bộ và phát các phụ âm. Khi lên răng cần chú ý động tác
mím môi.
- Cơ mím môi: khi co tạo động tác mút cần lấy khuôn hoạt động cơ này,
để tạo ổn định cho hàm giả.
- Cơ mút: rất quan trọng cho vành khít vùng ngách lợi nên phải lấy
khuôn hoạt động cơ này. Cơ mút có 3 bó sợi kéo dài đến miệng bắt chéo ở
khoé miệng, cùng với các cơ diễn tả điệu bộ khác tạo nên nút cơ gọi là điểm
Modiolus chi phối việc lên răng hàm nhỏ?43?.
- Cơ cắn: chức năng ngậm miệng, đưa hàm ra trước, có 2 bó:
+ Bó nông: đi từ bờ dưới cung tiếp xương thái dương đến góc hàm.
+ Bó sâu: đi từ bờ dưới và mặt trong cung tiếp xương thái dương đến
mặt ngoài cành lên xương hàm dưới. 12

Bờ trước bó nông ảnh hưởng hàm giả toàn bộ dưới, cần cho bệnh nhân
há to khi lấy khuôn.
- Cơ cằm - móng: giúp cho há miệng và kéo lưỡi lên, cơ cằm móng ảnh
hưởng trực tiếp đến hàm giả toàn bộ hàm dưới, khi lấy khuôn vành khít phải
bảo bệnh nhân đưa lưỡi ra trước.
- Cơ hàm - móng: là yếu tố tạo vành khít phía lưỡi, đi từ vách giữa cằm,
đường chéo trong của xương hàm dưới đến xương móng. Chức năng há miệng.
- Khối cơ lưỡi: chiếm vị trí ở giữa hàm giả toàn bộ, hàm trên và hàm
dưới. Hàm giả không được quá dày làm mất khoảng lưỡi hay gây cản trở hoạt
động lưỡi, rối loạn chức năng cảm nhận về hình dạng, nhiệt độ, vị giác, cảm
giác nhai nuốt và phát âm.
- Cơ vòm miệng mềm: có 3 loại: nằm ngang, thẳng đứng, trung bình.
Đây là giới hạn bờ sau của hàm giả, có thể chịu nén, khi bị kích thích dễ gây
phản xạ nôn.
Hiện tượng mất điều hoà thần kinh cơ xảy ra ở người mất răng toàn bộ.
Do mất răng lâu ngày, bệnh nhân không tự điều chỉnh được hoạt động của
xương hàm dưới. Chỗ bám của các cơ thay đổi, trương lực thay đổi. Kết quả là
bệnh nhân đưa hàm sai, có rối loạn về nhai.
Theo nhận xét của Vũ Khoái ?44?, khi có hàm giả nhưng hàm không
đúng, môi, má và lưỡi phải cùng tham gia giữ hàm giả khỏi tuột ra và tham gia
việc nghiền nát thức ăn, làm bệnh nhân cắn phải má, lưỡi, không nuốt được,
buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt.
Tất cả những cấu trúc giải phẫu trên đều có ảnh hưởng đến hiệu quả của
hàm giả. Hiệu quả của hàm giả phụ thuộc 3 yêu cầu cơ học căn bản liên quan
trực tiếp đến chất lượng của khuụn, đó là:
- Sự nâng đỡ: có liên quan trực tiếp đến diện tích của bề mặt tiếp xúc
với hàm giả (sự nâng đỡ định lượng) và những yếu tố giải phẫu thuận lợi bao
gồm những triền dọc giữ vững (sự nâng đỡ định tính). 13

- Sự lưu: phụ thuộc vào chất lượng của vành khít và vành khít dưới lưỡi
ghi được khi lấy khuụn lần 2, sự lưu cũng tùy thuộc vào sự khít sát. Sự khít sát
quyết định độ mỏng của lớp nước bọt.
- Sự vững ổn: tùy vào thể tích của nền phục hình có phù hợp với sự di
động của các cơ quan cận phục hình, lên răng đúng.
Mô che bề măt tựa cũng như cơ quan cận phục hình đóng một vai trò
quan trọng trong sự lưu và nâng đỡ phục hình, trong việc thiết lập kích thước
dọc đúng và sau cùng trong sự phục hồi thẩm mỹ. Có hai vấn đề được đặt ra
cho việc lấy khuụn:
- Có được bản sao các mô không di động hay bề mặt tựa chính xác.
- Ghi được sự hoạt động của vùng uốn cong của niêm mạc tự do nằm kế
bề mặt tựa (biên giới nền hàm).
Hai yêu cầu này đòi hỏi hai giai đoạn lấy khuụn để có mẫu làm việc
chính thức mà trên đó ta sẽ làm nền hàm: Lấy khuụn sơ khởi và lấy khuụn lần
2. Hiểu rõ tầm quan trọng của khuụn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hai
phương pháp lấy khuụn nhằm mang lại chất lượng khuụn tốt hơn. (Kỹ thuật
lấy khuụn sơ khởi đệm và kỹ thuật làm vành khít được trình bầy trong phần
đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
1.3. CÁC PHUONG PHÁP LÀM TANG é? BÁM DÍNH C?A HÀM
GI? TOÀN B?
Trên cơ sở đặc điểm giải phẫu - sinh lý - mô tế bào của bệnh nhân mất
răng toàn bộ, một số phương pháp đề ra nhằm đạt được sự bám dính cho hàm
toàn bộ.
1.3.1. Phương pháp cơ học
* Phương pháp dùng lò xo gắn mỗi đầu vào một nền hàm để nhờ lực
duỗi của lò xo đẩy áp hàm giả vào sống hàm ?45?.
Phương pháp này có nhiều nhược điểm: Hiện nay hầu như không áp dụng. 14

- Sống hàm tiêu nhanh vì bị nén liên tục.
- Cơ nhai luôn phải làm việc để giữ cho hàm dưới khỏi bị đẩy ra.
- Lưỡi hạn chế vận động nên thức ăn không được trộn đều.
- Niêm mạc miệng có thể sang chấn khi lò so trượt.
* Phương pháp cấy ghép (Implant).
Cố định hàm giả vào các chốt cắm ghép (Mericske Stern và c?ng s? ?46?,
Zhao và c?ng s? ?47?, Trần Thiện Lộc ?48?, Huré ?49?).
Với kỹ thuật hiện đại, phương pháp này đã được áp dụng ở các nước có ngành
nha khoa phát triển, hiệu quả rất tốt (C. Taddéi và c?ng s? ?50?). Phương pháp
đã được áp dụng ở Việt Nam, tuy nhiên vẫn ở mức độ rất hạn chế do kinh phí
quá cao.
* Phương pháp làm chụp lồng (Telescope).
* Cầu nối Dolder. (Hà Đình Lân ?51?)
Tác giả Vũ Khoái cho rằng ?44?, hai phương pháp này thực hiện được
khi trên cung hàm còn 1, 2 răng đủ khoẻ.
1.3.2. Phương pháp vật lý
* Hiện tượng bám dính của hàm giả vào niêm mạc chủ yếu là do làm
ướt ?52?.
Nguyên lý của hiện tượng này là áp dụng của hiện tượng mao dẫn và áp
suất phụ: nhờ sức căng mặt ngoài của chất lỏng trong 1 ống nhỏ hoặc giữa 2
bề mặt kính dính sát nhau.
Công thức Staniz ?52?.