Thạc Sĩ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ t

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm
Định dạng file word




MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm 3
1.2. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON 5
1.2.1. Đông lạnh phôi 5
1.2.2. Đông tinh trùng. 5
1.2.3. Đông noãn. 5
1.2.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng. 6
1.2.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn 6
1.2.6. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh. 6
1.2.7. Hỗ trợ phôi thoát màng 6
1.2.8. Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ . 6
1.2.9. Nuôi cấy noãn non 6
1.3. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ. 7
1.3.1. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ tự nhiên. 7
1.3.2. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ trong TTTON 8
1.4. Hỗ trợ phôi thoát màng. 9
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoát màng của phôi 9
1.4.2. Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, chỉ định, các phương pháp. 12
1.4.3. Tình hình nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ phôi thoát màng. 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu. 35
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: 36
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 36
2.2.2. Cỡ mẫu: 36
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 38
2.2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu: 46
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu. 46
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu. 48
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu. 49
2.2.8. Các biện pháp khống chế sai số. 49
2.3. Đạo đức nghiên cứu. 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân ≥ 38 tuổi 50
3.1.1. Đặc điểm nghiên cứu của các bệnh nhân ≥ 38 tuổi. 50
3.1.2. Kết quả có thai của các bệnh nhân ≥ 38 tuổi 59
3.2. Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET) 65
3.2.1. Đặc điểm các bệnh nhân FET. 65
3.2.2. Kết quả có thai của các bệnh nhân FET. 69
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76
4.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu. 77
4.1.1. Đối tượng là các bệnh nhân ≥ 38 tuổi 77
4.1.2. Đối tượng là các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET) 82
4.2. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu. 85
4.2.1. Phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser so với các phương pháp khác (cơ học, hóa chất). 85
4.2.2. Cách thức đục lỗ và làm mỏng. 86
4.2.3. Chọn đối tượng chỉ định LAH 88
4.3. Bàn luận về kết quả có thai 89
4.3.1. Tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai tiến triển. 89
4.3.2. Kết quả thai hỏng trong nghiên cứu. 107
4.3.3. Tỷ lệ đa thai 111
4.4 Tỷ lệ sinh sống (LBR) 115
4.5. Kết quả trẻ sinh ra sau nghiên cứu. 116
4.5.1. Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh. 116
4.5.2. Trẻ sau sinh. 116
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 120
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) hiện nay đang rất phát triển ở Việt Nam. Với kỹ thuật này, mặc dù phôi đã được nuôi cấy thành công ngoài cơ thể, nhưng khi cấy vào tử cung, khả năng bám vào niêm mạc tử cung làm tổ của phôi chỉ đạt trung bình khoảng 20%, tỷ lệ thai lâm sàng khoảng 35% và tỷ lệ em bé sinh ra còn thấp hơn nữa [66]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của phôi. Trong đó, một yếu tố quyết định là phôi phải thoát ra khỏi được màng trong suốt. Năm 1989, Cohen và cộng sự đã chứng minh rằng việc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt sẽ giúp phôi TTTON thoát màng dễ hơn và tỉ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn. Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát màng” (assisted hatching-AH) [trích dẫn 39].
Có ba cơ chế có thể giải thích hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng: (1) Trong điều kiện nuôi cấy nhân tạo kéo dài hoặc đông lạnh, màng trong suốt bị cứng chắc bất thường hoặc không mỏng đi trong quá trình phôi phát triển, làm cho phôi không thể thoát ra ngoài và bám vào nội mạc tử cung để làm tổ [33], [41]. (2) Hỗ trợ phôi thoát màng giúp phôi thoát màng sớm hơn, phù hợp với “cửa sổ làm tổ” của niêm mạc tử cung sớm hơn 1-2 ngày của chu kỳ kích thích buồng trứng so với chu kỳ tự nhiên [114]. (3) Mở màng trong suốt nhân tạo có thể tạo một kênh trao đổi các chất chuyển hóa, các yếu tố tăng trưởng và các “tín hiệu dẫn truyền” giữa phôi và niêm mạc tử cung [34].
Có nhiều phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng, có thể làm mỏng hay làm thủng màng trong suốt của phôi bằng cơ học, hóa chất hoặc bằng tia laser. Tuy nhiên, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser hiện được nhiều trung tâm ưa chuộng vì tính tiện dụng và an toàn của nó. Mặc dù hỗ trợ phôi thoát màng có thể sử dụng rộng rãi cho nhiều trường hợp, nhưng nói chung, kỹ thuật này thường được dùng cho một số chỉ định của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm [38], [156].
Tại Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser mới được áp dụng. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương bắt đầu thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng vào năm 2009. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu trên thế giới và một số rất ít nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trong TTTON. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hỗ trợ thoát màng nói chung giúp làm tăng tỉ lệ phôi làm tổ và tỉ lệ có thai của TTTON [38], [156]. Bên cạnh đó cũng có không ít nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này không đem lại hiệu quả [38], [141], [163].
Nhìn chung, vẫn tồn tại một số vấn đề mà các nghiên cứu trước đây còn chưa đề cập đến hoặc còn chưa thống nhất. Đó là hỗ trợ phôi thoát màng trên nhóm đối tượng TTTON nào sẽ có hiệu quả? Nếu có hiệu quả thì cách thức đục lỗ hay làm mỏng sẽ tốt hơn? Nếu đục lỗ hay làm mỏng thì kích thước bao nhiêu là tối ưu? Để góp phần trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với Đề tài “ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1.48µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38 tuổi chuyển phôi tươi.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1.48µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.



CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) [39], [57]
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành phôi trong ống nghiệm. Sau đó, một số phôi sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cung người mẹ.
Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên vào năm 1978 và lần đầu tiên ở Việt Nam năm 1998.
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấy noãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung.
Có 3 phác đồ KTBT thường được sử dụng: Phác đồ dài (thường dùng trong IVF cổ điển): dùng GnRH đồng vận (GnRH a) bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh hoặc từ ngày thứ 21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày. Sau đó, dùng FSH phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm hCG. Phác đồ ngắn:GnRHa được tiêm cùng với FSH từ đầu chu kỳ. Phác đồ ngắn thường được chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Có thể sử dụng GnRH đối vận (GnRH-antagonis) từ ngày 5-6 của chu kỳ để đề phòng đỉnh LH nội sinh hoặc để giảm nguy cơ quá kích buồng trứng. Từ ngày thứ 8-13 của FSH,




TÀI LIỆU THAM KHẢO


Tài liệu tiếng Việt

1. Đặng Quang Vinh và cs. (2009). So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và axit Tyrod trong thụ tinh trong ống nghiệm. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, Phụ bản số 1, 2009.
2. Đoàn Thị Hằng, Nguyễn Thanh Tùng, Quản Hoàng Lâm, Nguyễn Đình Tảo và cs. (2011). Hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng bằng Axít Tyrode cho phôi đông lạnh. Tạp chí y dược học quân sự 6-2011, tr59-65.
3. Lê Thụy Hồng Khả và cs. (2009). Hiệu quả của làm mỏng và tạo lỗ trên màng zona pellucida trong kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser.Hội nghị công nghệ Sinh học Toàn quốc khu vực phía Nam
4. Hán Mạnh Cường. (2011). Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Luận văn Thạc sỹ Y học.
5. Nguyễn Khang Sơn (2002). Nghiên cứu tác động của laser Heli-Neon lên quá trình phục hồi cấu trúc giác mạc thỏ bị bỏng kiềm khu trú. Luận án tiến sỹ y học, tr4-7.
6. Phan Bích Nga (2012). Thiếu vi chất dinh dưỡng ở mẹ và con và hiệu quả bổ xung đa vi chất trên trẻ suy dinh dưỡng bào thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Luận án tiến sỹ y học, tr119.
7. Trần Ngọc Liêm, Trần Thanh An, Nguyễn Quang Minh và cs. (1992). Nguyên lý vật lý của laser. Kỷ yếu hội thảo quốc gia lần thứ nhất “Ứng dụng laser và điện từ trường trong y tế”, Quy Nhơn, tr 15-20.



Tài liệu tiếng Anh

8. Abusheika N, Salha V, Brinsden P. (2000). Monozygotic twinning and IVF/ICSI treatment: a report of 11 cases and review of the literature. Hum Reprod Update. 2000;6:393–396.
9. Alikani M, Cekleniak NA, Walters E, Cohen J. (2003). Monozygotic twinning following assisted conception: an analysis of 81 consecutive cases.Hum Reprod. 2003;18:1937–1943.
10. Allergra et al. (2005). Monozygotic bichorionic twinning after transfer of a single frozen/thawed embryo that has undergone quarter laser-assisted zona thinning: a case report. J Assist Reprod Genet. 2005;22:437–441.
11. Amorocho et al. (2008). Positive effect with laser assisted hatching (LAH) in frozen embryo cycles with LAH and its relation to the thickness of the zona pelllucida. Fertility and Sterility. Volume 90, Supplement , Page S423, September 2008.
12. Amorocho et al. (2009). Effect of laser assisted hatching (LAH) on IVF/ICSI cycles in women who were thirty-eight or more years old and its relation to the thickness of the zona pellucida in the same group of patients. Fertility and Sterility, Volume 92, Issue 3, Supplement , Page S165, September 2009.
13. Antinori S, Panci C, Selman HA et al. (1996). Zona thinning with the use of laser: a new approach to assisted hatching in humans. Hum Reprod 1996; 11: 590–4.
14. Antinori S, Versaci C, Fuhrberg P, lkPanci C, Caffa B and Gholami GH. (1994). Seventeen live births after the use of an erbium-yttrium aluminium-garnet laser in the treatment of male factor infertility. Hum Reprod 9,1891–1896.
15. Aston et al. (2008). Monozygotic twinning associated with assisted reproductive technologies: a review. Reproduction October 1, 2008, 136 377-386.
16. Balaban B, Urman B, Alatas C et al. (2002). A comparison of four different techniques of assisted hatching. Hum Reprod 2002; 17: 1239–43.
17. Balaban B, Urman B, Yakin K, Isiklar F. (2006). Laser-assisted hatching increases pregnancy and implantation rates in cryopreserved embryos that were allowed to cleave in vitro after thawing: a prospective randomized study. Hum Reprod 2006; 21: 2136–40.
18. Baratz A.Y, Di Berardino, Greenblatt. (2005). The Effect of Laser Assisted Hatching on Pregnancy Rates With Cryopreserved-Thawed Embryos.Fertility and Sterility, Volume 84, Supplement 1 , Page S174, September 2005.
19. Baruffi RLR et al. (2000). Zona thinning with noncontact diode laser in patients aged ≤37 years with no previous failure of implantation (a prospective randomised study) . J Assist Reprod Genet . 2000;17:557–560.
Baruffi RLR et al. (2000). Prospective Randomized Comparison of Two Forms ofAssisted Hatching Using Laser in Thawed Embryos.