Tiến Sĩ Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

ii
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ix
Danh mục các hình x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Mục tiêu nghiên cứu 3
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1 Giải phẫu động mạch vành 4
1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị 9
1.3 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 20
1.4 Vấn đề khi mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 25
1.5 Các giải pháp giảm ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể 32
1.6 Nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
34
1.7 Nghiên cứu trong nước về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 41
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1 Đối tượng nghiên cứu 43
2.2 Phương pháp nghiên cứu 47
2.3 Phương pháp chọn mẫu 48
2.4 Phương pháp thu thập số liệu 48
2.5 Quản lý và phân tích số liệu 49 iii
2.6 Liệt kê các biến số nghiên cứu 50
2.7 Định nghĩa các biến số chính và phương pháp đánh giá 52
Y đức 53
Chương 3: KẾT QUẢ 54
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 54
3.2 Kết quả ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mồ 57
3.2.1 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 57
3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60
3.3 Sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 62
3.3.1 An toàn 62
3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 65
3.4 Các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả ở một số nhóm
nguy cơ phẫu thuật cao
68
3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ 68
3.4.2 Kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi,
hẹp thân chung ĐMV trái, bệnh thận giai đoạn 3-4
71
Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1 Về tuổi và giới 80
4.2 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ 83
4.2.1 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 83
4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ 86
4.3 Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV 89
4.3.1 Về an toàn 89
4.3.2 Về khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 97
4.4 Về các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả trên nhóm
nguy cơ phẫu thuật cao
100
4.4.1 Về tuổi và giới 100 iv
4.4.2 Về ảnh hưởng của các bệnh nội khoa kết hợp 101
4.4.3 Về ảnh hưởng của tình trạng tim 102
4.4.4 Về kết quả ở nhóm ≥ 70 tuổi 104
4.4.5 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung ĐMV trái 106
4.4.6 Về kết quả ở nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4 108
KẾT LUẬN 111
KIẾN NGHỊ 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Kỹ thuật mổ và gây mê a
Theo dõi và kiểm soát huyết động trong mổ f
Theo dõi sau mổ i
Định nghĩa các biến số k
Bảng thu thập dữ liệu
Danh sách bệnh nhân




v
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Ký hiệu, viết tắt tiếng Việt
Viết tắt Nghĩa tiếng Việt
CĐTN Cơn đau thắt ngực
ĐM Động mạch
ĐMC Động mạch chủ
ĐMNT Động mạch ngực trong
ĐMV Động mạch vành
ĐTĐ Đái tháo đường
HA Huyết áp
MM Mạch máu
NMCT Nhồi máu cơ tim
RLCH Rối loạn chuyển hóa
PT Phẫu thuật
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TM Tĩnh mạch
TMH Tĩnh mạch hiển
vi
Ký hiệu, viết tắt tiếng Anh
Viết tắt Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
BITAs Bilateral Internal Thoracic
Arteries
ĐM ngực trong hai bên
CCS Canadian Cardiovascular
Society
Hội tim mạch Canada
ITA Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong
LITA Left Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong trái
LM Left Main Thân chung ĐM vành trái
LAD Left Anterior Descending Nhánh ĐM xuống trước trái
LCx Left Circumflex Nhánh ĐM mũ trái
MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp động mạch trung bình
NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York
OM Obtuse Marginal Nhánh ĐM bờ tù
PCI Percutanous Coronary
Intervention
Can thiệp ĐM vành qua da
PDA Posterior Descending Artery Nhánh ĐM xuống sau
RCA Right Coronary Artery ĐM vành phải
RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu có nhóm chứng
ngẫu nhiên
RITA Right Internal Thoracic
Artery
ĐM ngực trong phải
SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển
vii
Danh mục các bảng

Bảng Tên bảng Trang
3.1 Giới và tuổi 54
3.2 Các bệnh nội khoa kết hợp 55
3.3 Tình trạng tim mạch 56
3.4 Các đặc điểm khác 57
3.5 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 57
3.6 Tử vong và các biến cố tim mạch giai đoạn sớm sau mổ 58
3.7 Thời gian thở máy & các biến chứng sau mổ 58
3.8 Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ 59
3.9 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60
3.10 Chụp cầu nối kiểm tra 61
3.11 Chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT 62
3.12 Phân tích yếu tố nguy cơ chuyển kỹ thuật 63
3.13 Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành
công”
64
3.14 Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Tử vong sớm” 64
3.15 Chuyển KT ở ½ trước và ½ sau số BN của nghiên cứu 65
3.16 Số cầu nối / bệnh nhân và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ 65
3.17 Ảnh hưởng của “Giới nữ” lên “Không thành công” 68
3.18 Ảnh hưởng của “NMCT <90 ngày” lên “Không thành
công”
68
3.19 Ảnh hưởng của “Đái tháo đường” lên “Không thành
công”
69 viii
Bảng Tên bảng Trang
3.20 Ảnh hưởng của “NYHA ≥ III” lên “Không thành công” 69
3.21 Ảnh hưởng của “EF trước mổ” lên “Không thành công” 69
3.22 Ảnh hưởng của “EuroScore > 5” lên “Không thành
công”
70
3.23 Ảnh hưởng của “Mổ bán cấp” lên “Không thành công” 70
3.24 “Không thành công” và “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi 71
3.25 Ảnh hưởng của “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công” 71
3.26 “Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM 74
3.27 Ảnh hưởng của “Hẹp LM” lên “Không thành công” 74
3.28 “Không thành công” và “TV sớm”ở nhóm bệnh thận gđ
3-4
77
3.29 Ảnh hưởng của “Bệnh thận gđ 3-4” lên “Không thành
công”
77
4.1 Bàn luận về tuổi và giới 81
4.2 Bàn luận về tỷ lệ thành công 84
4.3 Bàn về tỷ lệ chuyển kỹ thuật 91
4.4 Nguyên nhân chuyển kỹ thuật theo Mukherjee 94
4.5 Bàn luận về nguy cơ tử vong do chuyển kỹ thuật 96
4.6 Bàn về số cầu nối / BN và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ 98
ix
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Số cầu nối trung bình / người bệnh cho các vùng cơ tim 66
3.2 Tỷ lệ các mạch máu ghép sử dụng làm cầu nối 67
3.3 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi 72
3.4 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70
tuổi
73
3.5 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có hẹp LM 75
3.6 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có hẹp
LM
76
3.7 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có bệnh
thận giai đoạn 3-4
78
3.8 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có bệnh
thận giai đoạn 3-4
79

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
2.1 Sơ đồ chọn mẫu bệnh nhân trong nghiên cứu 46
x
Danh mục các hình

Hình Tên hình Trang
1.1 Động mạch vành trái và động mạch vành phải: xuất phát
từ động mạch chủ và đường đi
5
1.2 Nhánh xuống trước trái sau chỗ chia từ thân chung động
mạch vành trái
5
1.3 Động mạch vành phải và các nhánh 7
1.4 Nhánh xuống trước trái, nhánh sau xuống và các nhánh
vách liên thất
7
1.5 Điện tâm đồ ghi nhận thay đổi hình dạng sóng ST-T nghĩ
tới bệnh mạch vành
11
1.6 Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức và trở về bình
thường trên ECG sau đó được xác định có tổn thương hẹp
thân chung trên phim chụp động mạch vành cản quang
13
1.7 Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thương sẹo nhồi máu cũ,
rối loạn vận động vùng và phình vách liên thất
14
1.8 Siêu âm gắng sức ghi nhận RLVĐ vùng tăng lên khi
truyền dobutamin
14
1.9 Chụp động mạch vành trái ghi nhận tổn thương hẹp của
LAD và LCx
15
1.10 Chụp động mạch vành phải ghi nhận hẹp đoạn gần RCA 15
1.11 Xạ hình tười máu ghi nhận vùng tưới máu thu nhỏ lại khi
tim gắng sức
16
1.12 MSCT ghi nhận tổn thương xơ vữa hẹp nặng lòng động
mạch vành
16 xi
Hình Tên hình Trang
1.13 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và
SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM)
19
1.14 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào
LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA
vào OM -> PDA)
19
1.15 Hệ thống nối của Trapp cung cấp máu tạm thời cho động
mạch vành trong thời gian mở lòng động mạch, khâu
miệng nối đầu xa
22
1.16 Dụng cụ ép cố định vùng cơ tim của Pierre Grondin 22
1.17 Dụng cụ giữ mỏm tim để đặt tư thế của Aboudjaouday 23
1.18 Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và dụng cụ hút cố định
vùng cơ tim của Maquet
23
1.19 Sơ đồ đáp ứng viêm toàn thân liên quan tới tuần hoàn
ngoài cơ thể
29
2.1 Đường mở màng ngoài tim chữ T ngược (Xem phần Phụ
lục)
a
2.2 Chỉ treo màng ngoài tim để đặt tư thế tim và bộc lộ vùng
cơ tim cần làm cầu nối (Xem phần Phụ lục)
a
2.3
Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và cố định vùng cơ tim
(Xem phần Phụ lục)
c
3.1 Miệng nối xa LITA vào LAD 62
3.2 Miệng nối xa RITA vào OM 62
3.3 Miệng nối xa RITA vào PDA 62
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên toàn thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là
nguyên nhân lớn nhất gây ra 7.249.000 trường hợp tử vong vào năm 2008,
chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [65]. Ghi nhận đặc biệt ở báo cáo
này là tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở các nước có thu nhập thấp và
trung bình chứ không phải ở các nước phát triển, có thu nhập cao như ở các
báo cáo trước đó. Điều này được giải thích vì xu hướng gia tăng bệnh ĐMV ở
những nước có thu nhập thấp và trung bình rất nhanh trong khi ở các nước có
thu nhập cao, tỷ lệ tử vong do mạch vành không thay đổi vì những tiến bộ
trong phòng bệnh và các kỹ thuật điều trị chỉ giúp nâng cao tuổi thọ chứ
không làm giảm tử vong. Kết luận của báo cáo này là gánh nặng tử vong do
bệnh ĐMV đã chuyển dần sang các nước có thu nhập thấp và trung bình do
lối sống ở các nước này đã dần dần tiếp cận với lối sống của các nước có thu
nhập cao. Ở Việt Nam, bệnh ĐMV cũng ngày một gia tăng và được quan tâm
nhiều hơn từ hệ thống y tế và toàn xã hội [12].
Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh,
điều trị nội khoa và can thiệp qua da (nong-đặt stent) đã có rất nhiều tiến bộ
với những kết quả tốt thì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV)
vẫn luôn được coi là phương pháp điều trị tốt nhất nhằm mục đích: (1) Cải
thiện triệu chứng; (2) Cải thiện sống còn vì với PTBCĐMV, khả năng thực
hiện được tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất.
Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính được
thực hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và 2
không sử dụng THNCT. Đến nay, mặc dù vẫn còn chưa có sự đồng thuận về
kết quả của kỹ thuật không sử dụng THNCT [37],[63],[103],[136] nhưng tỷ lệ
thực hiện trên toàn bộ các trường hợp được PTBCĐMV ở các nước Châu Âu
và Bắc Mỹ là khoảng 25% cùng với khoảng 60% ở Nhật Bản, Hàn Quốc và
Ấn Độ đã cho thấy vai trò của kỹ thuật này trong phẫu thuật điều trị hẹp
ĐMV [22],[78],[108],[124],[147]. Các hướng dẫn và cập nhập hướng dẫn của
Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa kỳ 2004 và 2011, của Hội tim
mạch/Hội Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Châu Âu 2010 và 2014 đều có đề
cập về kỹ thuật này [70],[82]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng
ngẫu nhiên đơn trung tâm, đa trung tâm [21],[86],[87],[131] cùng các phân
tích gộp [29],[97],[137],[143] đã và đang tiếp tục được thực hiện và công bố
kết quả .
Ở Việt Nam, PTBCĐMV được triển khai nhiều từ cuối những năm
1990 và đa số được thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Phẫu thuật
bắc cầu ĐMV có sử dụng THNCT đã được thực hiện thường quy tại hầu hết
các trung tâm mổ tim trong cả nước. Đã có những đề tài nghiên cứu cấp tiến
sĩ và thạc sĩ cùng một số bài báo [1],[6],[11],[13],[15],[19],[20] về
PTBCĐMV với kỹ thuật có sử dụng THNCT cho những kết quả tương đối
tốt.
Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã được triển khai tại nhiều
trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước như: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương
Huế, Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh
viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tuy nhiên, mới chỉ có một vài bài
báo cáo nghiên cứu với những kết quả ban đầu là tương đối khả quan
[2],[3],[8]. Việc nghiên cứu tiếp tục về kỹ thuật này là cần thiết, chính vì vậy 3
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi: “Hiệu quả và sự
an toàn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện với kỹ thuật
không sử dụng THNCT như thế nào?”. Để trả lời cho câu hỏi này, nghiên
cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ bắc cầu
động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài
cơ thể.
3. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và đánh giá kết quả ở một số
nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung động
mạch vành trái, bệnh thận giai đoạn 3-4.