Tiến Sĩ Nghiên cứu kết quả ngắn hạn đặt Stent hẹp động mạch thận do xơ vữa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU . 4
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 5
1.1. Giải phẫu động mạch thận 5
1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận . 7
1.3. Dịch tễ học hẹp động mạch thận do xơ vữa . 8
1.4. Giải phẫu học hẹp động mạch thận do xơ vữa . 9
1.5. Sinh lý bệnh hẹp động mạch thận do xơ vữa . 10
1.6. Chẩn đoán hẹp động mạch thận . 14
1.7. Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa . 17
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan . 33
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.4. Các bước tiến hành . 41
2.5. Định nghĩa một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cần đánh giá
và theo dõi 44
2.6. Phương pháp xử lì số liệu . 52
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 53
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 54
3.1. Một số đặc điểm nhân trắc và bệnh kèm 54
3.2. Các thông số siêu âm duplex động mạch thận trước đặt stent . 58
3.3. Tổn thương động mạch thận trên hính ảnh chụp động mạch thận chọn lọc 63
3.4. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt kỹ thuật 65
3.5. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 68
3.6. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt chức năng thận . 71
3.7. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent động mạch thận về mặt HA 74
3.8. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent về mặt chức năng thận 78
Chương 4 BÀN LUẬN 82
4.1. Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng 82
4.2. Kết quả chụp và tái thông động mạch thận về mặt kỹ thuật 86
4.3. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 89
4.4. Kết quả chức năng thận 91
4.5. Vai trò của RI trong tiên đoán hiệu quả về huyết áp và chức năng thận sau đặt
stent động mạch thận 94
4.6. Biến chứng . 106
4.7. Tái hẹp 109
4.8. Hạn chế nghiên cứu 110
KẾT LUẬN 111
KIẾN NGHỊ . 112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỞ ĐẦU
Hẹp động mạch thận (ĐMT) là một trong những nguyên nhân thường gặp
nhất và có thể điều trị được của tăng huyết áp (THA) thứ phát, trong đó nguyên
nhân xơ vữa động mạch vữa chiếm 70-90%. Nghiên cứu điều tra dựa trên cộng
đồng bằng siêu âm Doppler cho thấy tỷ lệ hẹp ĐMT do xơ vữa là 6,8% ở người trên
65 tuổi và tỷ lệ mắc mới là 3,7‰ năm [63], [80].
Hẹp ĐMT do xơ vữa là một bệnh lý tiến triển, mức độ hẹp lòng mạch nặng
dần theo thời gian, có thể dẫn đến tắc hoàn toàn [22].
Hẹp ĐMT là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim
mạch chình [31]. Trước hết, hẹp ĐMT gây THA và ở bệnh nhân có sẵn THA, nó
làm THA trở nên khó kiểm soát. Hẹp ĐMT hai bên khiến cho việc dùng thuốc hạ
huyết áp (HA) trở nên khó khăn ví các thuốc nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ
thể angiotensin II (Ang II) bị chống chỉ định trong trường hợp này. Một nghiên cứu
thuần tập theo dõi 4350 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm có hẹp ĐMT là
16,6% so với nhóm không có hẹp ĐMT là 6,3%, nghiên cứu này cũng cho thấy, hẹp
ĐMT tăng 3-3,5 lần các biến cố tim mạch khác bao gồm: đau thắt ngực không ổn
định, suy tim mất bù, đột quị và bệnh mạch máu ngoại vi [45]. Đối với tử vong
chung, một nghiên cứu khác cho thấy, hẹp ĐMT do xơ vữa là yếu tố nguy cơ độc
lập với tỷ suất chênh (OR) là 3,8 cao hơn cả tiền sử nhồi máu cơ tim (OR= 1,53),
suy tim mất bù và EF < 30% (OR= 2,1), đái tháo đường (OR= 1,7) [106].
Hẹp ĐMT thận do xơ vữa, nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý thận thiếu máu cục
bộ với teo thận và suy thận mạn [7], [55], [115].
Những tiến bộ gần đây về chẩn đoán hính ảnh, điều trị nội khoa và kỹ thuật
tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da đã làm thay đổi bức tranh của bệnh lý hẹp
ĐMT trong hai thập kỷ qua trên phương diện chẩn đoán và điều trị. Siêu âm duplex
ĐMT với đặc tình không xâm lấn, dễ áp dụng, ìt tốn kém đã giúp việc tầm soát hẹp
ĐMT ở các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao trở nên dễ dàng hơn, nhờ đó tỷ lệ
phát hiện bệnh lý hẹp ĐMT cũng ngày càng nhiều hơn; bên cạnh đó chụp mạch máu
cắt lớp điện toán (CTA) đa lát cắt và chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) cũng là
những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và tương đối chình xác hẹp ĐMT.
Chụp mạch máu cản quang bằng phương pháp xóa nền (DSA) giúp chẩn đoán chình
xác mức độ và vị trì hẹp ĐMT cũng như các tổn thương kèm theo của động mạch
chủ bụng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị thìch hợp.
Điều trị hẹp ĐMT nói chung và hẹp ĐMT do xơ vữa nói riêng cũng có nhiều
thay đổi nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, sự ra đời kỹ thuật tái
thông mạch máu qua da cũng như các thuốc hạ HA mới. Vào thập niên 1940, cắt
thận là phương pháp duy nhất để điều trị THA do hẹp ĐMT, đến giữa thập niên
1960, các nhà phẫu thuật mạch máu bắt đầu tái thông ĐMT bằng phương pháp cắt
bỏ nội mạc. Năm 1978, Grüntzig lần đầu tiên nong ĐMT bằng bóng, năm 1985
stent bằng thép không rỉ được sử dụng góp phần giảm tỷ lệ tái hẹp và bóc tách mạch
máu sau nong bóng [123]. Những cải tiến gần đây về dụng cụ và kỹ thuật đã giúp
cho tái thông ĐMT bằng nong bóng và/hoặc đặt stent trở nên đơn giản và an toàn,



do đó hiện nay phương pháp này đã thay thế phẫu thuật trong hầu hết các trường
hợp và ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Về mặt lý thuyết, tái thông ĐMT sẽ phục hồi tưới máu thận nhờ vậy làm
giảm HA, bảo tồn chức năng thận, giảm các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong. Tuy
nhiên, khác với hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ, trong hẹp ĐMT do xơ vữa có tỷ lệ
không nhỏ HA và chức năng thận không cải thiện sau tái thông [35], [54], [143]. Do
vậy, cho đến nay vẫn còn nhiều bất đồng về chỉ định tái thông trong hẹp ĐMT do
xơ vữa, các thầy thuốc tim mạch can thiệp ủng hộ điều trị tái thông, trong khi đó các
thầy thuốc nội thận lại phản đối [32], [43].
Do có tỷ lệ thất bại về mặt cải thiện HA và chức năng thận sau tái thông hẹp
ĐMT do xơ vữa, nên một số thăm dò giúp tiên đoán kết quả tái thông ĐMT đã được
đánh giá và nghiên cứu như: nồng độ renin máu tĩnh mạch thận bị hẹp, bất thường
thận đồ sau uống captopril, phân suất dự trữ dòng máu thận (RFFR) và chỉ số trở
kháng (RI) của ĐMT được đánh giá bằng siêu âm duplex. Trong các thăm dò này, siêu âm duplex đo RI là biện pháp dễ thực hiện, không xâm lấn và ìt tốn kém nhất.
Các nghiên cứu của Rademacher và Crutchley cho thấy trị số RI trên 0,8 có giá trị
cao dự báo kết quả tái thông không có lợi, trái lại, Zeller và cộng sự lại cho thấy RI
không đáng tin cậy, HA và chức năng thận vẫn cải thiện sau tái thông ngay cả trong
trường hợp RI cao [39], [126], [173].
Ở nước ta, nghiên cứu của Đỗ Xuân Thụ tại Viện Tim Bạch Mai ghi nhận
23% bệnh nhân bị hẹp động mạch vành có hẹp trên 50% ĐMT, một nghiên cứu
khác của Nguyễn Văn Trì và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ cao hẹp ĐMT ở bệnh nhân
hẹp động mạch vành có kèm THA [4], [6]. Đầu những năm 2000 cùng với sự ra đời
của các đơn vị-khoa tim mạch can thiệp ở một số bệnh viện, kỹ thuật can thiệp
ĐMT qua da bằng bóng và/hoặc đặt stent đã được áp dụng trong điều trị các trường
hợp hẹp ĐMT nói chung, trong đó có hẹp ĐMT do xơ vữa. Võ Thành Nhân đã
nghiên cứu kết quả về mặt kỹ thuật và mức độ cải thiện HA trong đặt stent ĐMT
trong bệnh lý hẹp ĐMT do tất cả các nguyên nhân [2]. Tuy vậy, chưa có nghiên cứu
nào về kết quả của phương pháp đặt stent ĐMT trong bệnh lý hẹp ĐMT do xơ vữa
cũng như các yếu tố tiên đoán kết quả có lợi của biện pháp tái thông.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tỷ lệ thành công và biến chứng của thủ thuật đặt stent trong tái
thông hẹp ĐMT do xơ vữa.
2. Xác định hiệu quả của tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent về mặt
HA và chức năng thận.
3. Khảo sát giá trị tiên đoán của RI về kết quả tái thông bằng đặt stent ĐMT.