Tiến Sĩ Nghiên cứu hội chứng kháng phospholipid ở thai phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp đến 12 tuần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sảy thai liên tiếp là một bệnh lý thai sản hay gặp ảnh hưởng đến 1-3%
thai kỳ và chiếm tỷ lệ 16% các bệnh lý cần theo dõi ở quý I thai kỳ [1]. Điều
trị can thiệp để bệnh nhân sinh được đứa trẻ khỏe mạnh là mong muốn của
các bác sỹ sản khoa và cũng là tâm nguyện lớn của các cặp vợ chồng không
may mắc phải căn bệnh này.
Theo định nghĩa kinh điển sảy thai liên tiếp là có từ 3 lần sảy thai liên
tục trở lên, loại trừ những trường hợp chửa ngoài tử cung, chửa trứng, sảy thai
sinh hoá và các thai sảy này phải dưới 20 tuần [2]. Theo Hướng dẫn Quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam năm 2009, tuổi thai
sảy được tính là dưới 22 tuần theo kỳ kinh cuối [3].
Để điều trị thành công các trường hợp sảy thai liên tiếp cần tìm được
nguyên nhân gây bệnh. Một nguyên nhân hay gặp nhất và có thể chữa khỏi
hoàn toàn là hội chứng kháng phospholipid. Năm 1983, khi tìm ra hội chứng
này, Graham Hughes đã chỉ ra được nguyên nhân chính gây nên rất nhiều
bệnh lý mà biểu hiện lâm sàng vô cùng đa dạng, liên quan đến hầu hết các
chuyên ngành trong y học. Riêng trong lĩnh vực sản khoa, hội chứng kháng
phospholipid là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tắc các vi mạch trong bánh rau,
từ đó gây nên biểu hiện như sảy thai liên tiếp trong 3 tháng đầu, thai chết lưu,
thai chậm phát triển hoặc đẻ non, tiền sản giật nặng vv. Chẩn đoán và điều trị
các rối loạn đông máu do hội chứng kháng phospholipid nâng tỷ lệ thai sống
từ 20% lên đến 80% [4].
Từ năm 2009 đến nay, các nhà sản khoa Việt Nam đã bắt đầu tìm hiểu
vai trò của hội chứng này trong bệnh lý sảy thai liên tiếp. Các nghiên cứu ban
đầu đã khẳng định sự có mặt của kháng thể kháng phospholipid trong máu 2
của những bệnh nhân sảy thai liên tiếp. Tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất của
thế giới về hội chứng kháng phospholipid - tiêu chuẩn Sydney 2006 đã được
áp dụng trong chẩn đoán sảy thai liên tiếp tại Việt Nam. Tuy nhiên, qua một
thời gian thực hành, người thầy thuốc sản khoa nhận thấy còn có nhiều vướng
mắc trong áp dụng tiêu chí cận lâm sàng để chẩn đoán hội chứng này ở quần
thể bệnh nhân sảy thai liên tiếp. Một số nghiên cứu của Việt Nam đã tiến hành
chưa khảo sát đầy đủ cả 2 loại kháng thể kháng phospholipid chính, hoặc chưa
áp dụng quy định phải xét nghiệm hai lần cho các bệnh nhân có kháng thể
dương tính nên việc xác định vai trò của hội chứng và đánh giá kết quả điều trị
trong bệnh lý sảy thai liên tiếp còn chưa thực sự thuyết phục.
Chính vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hội chứng kháng phospholipid ở thai
phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp đến 12 tuần” được tiến hành với 2 mục tiêu:
(1) Phân tích tiền sử sản khoa và một số đặc điểm của kháng thể kháng
cardiolipin và lupus anticoagulant ở thai phụ có tiền sử sảy thai
liên tiếp.
(2) Đánh giá hiệu quả điều trị giữ thai ở các thai phụ có tiền sử sảy
thai liên tiếp do hội chứng kháng phospholipid bằng phác đồ phối
hợp aspirin liều thấp và heparin trọng lượng phân tử thấp.



3
Chương 1
TỒNG QUAN

1.1. Sảy thai liên tiếp
1.1.1. Khái niệm về sảy thai liên tiếp
Định nghĩa sảy thai: Sảy thai là hiện tượng thai nhi bị tống ra khỏi buồng
tử cung trước tuổi thai có thể sống được. Tuổi thai đó được tính từ lúc thụ tinh
là 180 ngày hay 28 tuần vô kinh [5]. Sau này, khi trình độ y học phát triển
tuổi thai sảy được tính trước 22 tuần [3].
Định nghĩa kinh điển về sảy thai liên tiếp: sảy thai liên tiếp là có từ 3
lần sảy thai liên tục trở lên, loại trừ những trường hợp chửa ngoài tử cung,
chửa trứng, sảy thai sinh hoá và các thai sảy này phải dưới 20 tuần [2]. Nên
lựa chọn thuật ngữ sảy thai liên tiếp cho những người sảy thai liên tục từ 2
lần trở lên vì:
Thứ nhất, theo nghiên cứu của Hager năm 1983: nguy cơ sảy thai lần
tiếp theo của người sảy thai 2 lần tiếp và 3 lần liên tiếp là ngang nhau, xấp xỉ
30% [6]. Nên rất nhiều tác giả đồng ý là nên lựa chọn thuật ngữ sảy thai liên
tiếp cho những người có từ 2 lần sảy thai liên tục trở lên [7],[8],[9],[10].
Thứ hai, theo một nghiên cứu của Jaslow trên 1020 bệnh nhân sảy thai
liên tiếp, các nhóm nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp như: bất thường tử
cung, bất thường nhiễm sắc thể, kháng thể aPL dương tính, rối loạn đông
máu, nội tiết ở người sảy thai 2 lần, 3 lần và 4 lần liên tục đều ngang nhau
[11]. Hiệp hội Sinh sản Hoa kỳ khuyến cáo nên sử dụng thuật ngữ sảy thai
liên tiếp cho những người sảy từ 2 lần [12].
Trong quần thể chung, tỷ lệ sảy thai tự nhiên chiếm là 15%, tỷ lệ sảy thai
2 lần liên tiếp là 5%, 3 lần liên tiếp là 2% [13]. 4
1.1.2. Nguyên nhân sảy thai liên tiếp
Có 5 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến sảy thai liên tiếp.
Bảng 1.1: Năm nhóm nguyên nhân sảy thai liên tiếp [14]
Năm nhóm nguyên nhân sảy thai liên tiếp
Bất thường nhiễm sắc thể
 Chuyển đoạn tương hỗ
 Đảo đoạn
 Lệch bội
 Nhiễm sắc thể giới X
 Tam bội thể
 Trisomy hoặc monosomy
 Bộ nhiễm sắc thể dạng khảm
Rối loạn nội tiết
 Tiểu đường
 Suy hoàng thể
 Buồng trứng đa nang
 Prolactin máu cao
 Suy giáp, cường giáp và kháng
thể kháng giáp trạng
Bất thường tử cung
 Vách ngăn
 Tử cung đôi, 2 sừng
 U xơ
 Dính buồng tử cung
 Hở eo
Bệnh lý miễn dịch
 Antiphospholipid
- aCL
- LA
- β2Glycoprotein I
- Kháng thể phosphatidylserin
 Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh lý đông máu
 Prothombin G20210 A gen trội
 Thiếu yếu tố V Leiden trội
 Thiếu yếu tố Protein S, C
 Thiếu Antithrombin III
5
1.1.2.1.Nguyên nhân do gene và nhiễm sắc thể bất thường
Trong bệnh lý sảy thai liên tiếp, tỷ lệ thai nhi sảy do bất thường nhiễm
sắc thể không cao. Bất thường nhiễm sắc thể của phôi thai có thể về số lượng
hoặc về cấu trúc ví dụ như: đơn bội thể, bộ nhiễm sắc thể khảm, nhiễm sắc thể
chuyển đoạn, đảo đoạn, 1 gene đơn độc, bất thường gene trên nhiễm sắc thể
X, các rối loạn gene phức tạp khác. Những bất thường nhiễm sắc thể ở thai
xuất hiện do đột biến xảy ra trong quá trình thụ thai hoặc do di truyền từ
những bất thường trong bộ nhiễm sắc thể của bố mẹ. Tỷ lệ bất thường nhiễm
sắc thể của bố hoặc mẹ trong bệnh lý sảy thai liên tiếp chiếm 3-5% số cặp vợ
chồng [15].
(a) Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể của bố mẹ
Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể hay gặp nhất là loại chuyển đoạn
tương hỗ (reciprocal translocation), trong đó kiểu hình của bố hoặc mẹ có thể
bình thường nhưng trong quá trình phân ly giảm phân sẽ dẫn tới 50-70% giao
tử và phôi có bộ nhiễm sắc thể không ổn định (unbalanced) [15]. Các nhiễm
sắc thể hay bị chuyển đoạn là nhiễm sắc thể 13, 14, 15, 21 và 22. Ở những cặp
vợ chồng bị sảy thai liên tiếp, người phụ nữ thường dễ mang nhiễm sắc
chuyển đoạn hơn nam giới theo Rai tỷ lệ 2 nữ: 1 nam. Ngược lại, nam giới
mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn thường dẫn tới vô sinh nam. Người mang
nhiễm sắc thể chuyển đoạn số 22 luôn luôn bị sảy thai còn những trường hợp
chuyển đoạn nhiễm sắc thể 13, 14 thì nguy cơ sảy thai là 25%. Nguy cơ di
truyền sang con của người bố bị nhiễm sắc thể chuyển đoạn là 2-5% còn nguy
cơ của mẹ là 10-20%.