Tiến Sĩ Nghiên cứu hình ảnh tổn thương não và nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀ
I LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1. BỆNH CHẢY MÁU TRONG sọ Ở TRẺ EM 3
1.1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 3
1.1.2. BỆNH SINH HỌC CỦA CHẢY MÁU TRONG sọ 4
1.1.21. Co thắt mạch máu nã 4
11.2.2. Chảy máu não thất trào ngược 8
11.2.3. ứ nước não thất sau CMN-MN 8
11.2.4. Viêm màng nhện vô khuẩn sau CMN-MN 9
1.1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHẢY MÁU NHU MÔ NÃO 9
1.1.4 DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ TIÊN TRIEN 9
1.1.4.1. Diễn biến lâm sàng 10
1.1.4.2. Tiến triển 13
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TổN THƯƠNG NÃO, MẠCH 15 NÃO THƯỜNG ÚNG DỤNG TRONG CMN-MN Ở TRẺ EM
1.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) 15
1.2.2. Chụp công hưởng từ (CHT) 18
1.2.3. Chụp mạch máu não 19
1.2.4. Siêu âm doppler mầu xuyên sọ 21
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CMN-MN 26
1.3.1. Điều trị nôi khoa CMN-MN 26
1.3.2. Các phương pháp điều trị dị dạng mạch máu não 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhi 41
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúư 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu và nôi dung nghiên cứu đối với từng mục
tiêu 42
2.2.3. Quản lý và xử lý số liêu 49
2.2.4. Đạo đức y học của đề tài 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Hình ảnh tổn thương não qua chụp CLVT sọ não (giai đoạn mới xảy ra tai biến) 52
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52
3.1.1.1. Lứa tuổi 52
3.1.1.2. Giới 52
3.1.1.3. Thời điểm chụp CLVT (CT 1) 53
3.1.1.4. Biểu hiên mức đô lâm sàng tại thời điểm chụp CLVT sọ não lần 53 đầu (CT1)
3.1.2. Hình ảnh tổn thương não trong CMN-MN trẻ em qua CCLVT sọ 54 não
3.1.2.1. Thể loại chảy máu qua chụp CLVT sọ não theo lứa tuổi 54
3.1.2.2. Mức đô chảy máu trong sọ 55
a. Mức đô chảy máu màng não 55
b. Mức đô chảy máu nhu mô 56
c. Mức đô chảy máu não thất 56
3.1.2.3. Vị trí chảy máu trong sọ 58
a. Vị trí chảy máu màng não 58
b. Vị trí chảy máu nhu mô 59
c. vị trí chảy máu não thất 59
3.1.2.4. Hình ảnh tổn thương não thứ phát 60
3.1.2.5. Tổng hợp đặc điểm tổn thương não (tiên phát và thứ phát) trên CT 61 sọ não theo từng thời điểm đã xảy ra CMNS
3.1.2.6. Tương quan Kiểu GTT với kiểu chảy máu 63
3.1.2.7. Tương quan mức đô giảm tỷ trọng thứ phát của mô não với mức 64 đô Fisher và thời gian chụp CLVT
3.1.2.8. Tương quan xuất hiên VGTT thứ phát với mức đô chảy máu nhu 66
mô và thời gian chụp CLVT
3.1.2.9. Tương quan mức đô chảy máu và mức đô GTT với DDG 79
3.1.2.10. Đối chiếu hình ảnh tổn thương não trên chụp CLVT với lâm 72
sàng giai đoạn bênh đang tiến triển.
3.1.2.11. Chảy máu não tái phát 74
3.1.2.12. Đối chiếu tổn thương não ban đầu và di chứng trên chụp CLVT 75
3.2. Nghiên cứu hình ảnh tưới máu não qua siêu âm Doppler mầu xuyên 77
sọ
3.2.1.Trường hợp có chảy máu màng não hoặc não- màng não hoặc nhu 77
mô não khu trú
3.2.2.Trường hợp có chảy máu não thất 79
3.2.3.Đối chiếu kết quả siêu âm Doppler mạch não với các mô não được 82
cấp máu bởi các mạch tương ứng trên chụp CLVT sọ não.
3.3 CHỤP MẠCH MÁU NÃO THEO PHƯƠNG PHÁP CHỤP MẠCH 84
số HOÁ XOÁ NỀN
3.4. NHẬN XÉT KÊT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH CMN-MN 87
TRẺ EM
3.4.1.Đặc điểm hai nhóm nghiên cứu 87
3.4.1.1. Mức đô lâm sàng theo Hunt-Hess và mức đô tổn thương não theo 87
Fisher tại thời điểm trước điều trị
3.4.1.2. Triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm tại thời điểm trước điều trị 88
3.4.1.3. Đặc điểm tổn thương não giữa hai nhóm tại thời điểm trước điều 89
trị
3.4.2.Đánh giá hiêu quả điều trị giữa hai phác đổ 90
3.4.2.1. Hiêu quả trong cải thiên triêu chứng lâm sàng 90
3.4.2.2 Đánh giá hiêu quả điều trị qua thăm khám lâm sàng 92
3.4.2.3 Đánh giá hiêu quả điều trị qua CT sọ não 93
3.4.2.4 Hiêu quả của nimodipin trên co thắt mạch và thiếu máu cục bô 94
não
3.4.2.5. Nhận xét kết quả điều trị bênh CMN-MN trẻ em giữa hai nhóm 95
điều trị nôi khoa có phối hợp và không phối hợp mổ hút máu tụ
3.5. Các phương pháp điều trị nguyên nhân ( ở trẻ lớn) 97

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 98
4.1 Đặc điểm đối tượng được nghiên cứu về hình ảnh tổn thương não 98
trong CMN-MN trẻ em
4.1.1 Lứa tuổi và giới tính 98
4.1.2 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não 98
4.1.3.Mức đô lâm sàng theo Hunt - Hess tại thời điểm CCLVT lần đầu 98
4.2 Hình ảnh tổn thương não 100
4.2.1 Hình ảnh tổn thương não tiên phát trên CCLVT giai đoạn mới xảy 100
ra tai biến
4.2.2 Chảy máu tái phát 103
4.2.3 Tổn thương não thứ phát 104
4.2.4 Vấn đề co thắt mạch và TMCBN 113

4.2.5 Tổn thương mạch não qua chụp mạch số hóa xóa nền ở trẻ trên 5 tuổi
4.2.6. Nhận xét kết quả điều trị nôi khoa bênh CMTS trẻ em
KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu trong sọ hay còn gọi là chảy máu não - màng não ở trẻ em là bệnh nặng, để lại nhiều di chứng về tâm trí và vận động cho bệnh nhi [2],[9],[27],[38],[83],[99],[101] gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ekelund H. [69], Sandeep Jayawant [84], Lori C. Jordan và cộng sự [85] đã tổng kết bệnh chảy máu trong sọ trẻ em tại nhiều quốc gia trên thế giới thấy tỷ lệ tử vong 9- 52% và di chứng 42-89%.
Tỷ lệ tử vong của chảy máu trong sọ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 1990 là 25,5%; năm 1992 là 10,8% và những năm sau có giảm, còn 3% -7,7% [36]. Tỷ lệ di chứng sớm ngay sau khi ra viện là 34%, di chứng muộn với 34% chậm phát triển vận động, 42% chậm phát triển tâm trí, 27% chậm phát triển tâm trí - vận động [9].
Nghiên cứu để giảm thiểu di chứng của bệnh chảy máu trong sọ đã và đang là vấn đề được quan tâm của nhiều lĩnh vực y học [72], [74], [85], [104], [134], [139].
Trước đây, khi chưa có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, việc nghiên cứu về chảy máu trong sọ gặp rất nhiều khó khăn. Chẩn đoán xác định bệnh thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và chọc dò dịch não-tuỷ, do đó không thể nghiên cứu được tổn thương não, mạch não ngay khi bệnh lý xảy ra. Không hiểu bản chất của tổn thương nên dẫn đến chẩn đoán chậm trễ và điều trị không tránh khỏi sai lầm. Điều trị thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, dựa vào triệu chứng mà chưa đề cập đến bản chất tổn thương như vấn đề
co thắt mạch máu não và thiếu máu cục bộ não.
Từ năm 1971, sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não đã đánh dấu bước ngoặt lớn, mở ra những thuận lợi cho nghiên cứu hình ảnh tổn thương não [19]. Những năm sau đó, kỹ thuật chụp mạch số hoá xoá nền [30],[31], chụp mạch cộng hưởng từ [20],[21],[30],[61] siêu âm Doppler xuyên sọ [20],[24],[25],[31],[89],[129] chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) [7],[100] ra đời đã thuận lợi cho nghiên cứu về mạch máu não, tưới máu não khi bệnh lý tai biến mạch não xảy ra. Các kỹ thuật bổ trợ cho nhau giúp cho việc hiểu được bản chất của tổn thương và minh chứng cho những thương tổn đã được nêu ra qua nghiên cứu sinh lý bệnh học [100]. Co thắt mạch não đã được thừa nhận là một biến chứng nguy hiểm nhất trong chảy máu trong sọ dẫn tới nhồi máu não, thiếu
máu não cục bộ và hủy hoại tế bào não [5],[26],[54],[57],[88],[105],[115]. Nhờ phát hiện được bản chất của tổn thương nên điều trị chảy máu trong sọ đã có một bước ngoặt lớn là điều trị theo cơ chế bệnh sinh hiện đại, bổ sung thuốc chống co thắt mạch máu não (thuốc chẹn kênh calci), đem lại nhiều hứa hẹn trong điều trị [5],[7],[26],[108],[132]. Co thắt mạch não và thiếu máu não cục bộ trong chảy máu dưới nhện (CMDN) là một vấn đề thời sự đã được chứng minh trên người lớn [62],[76],[94],[113]. Việc bổ sung thuốc chống co
thắt mạch (Nimodipin) trong CMDN được coi là cuộc cách mạng trong điều trị [5], [43],[71],[96],[102],[141].Tuy nhiên co thắt mạch não và điều trị Nimodipin ở chảy máu trong sọ trẻ em vẫn còn là vấn đề bàn cãi. Do bệnh lý chảy máu trong sọ trẻ em rất đa dạng nên việc điều trị không thể áp dụng cố định một phác đồ cho tất cả các bệnh nhi [108]. Cần phải dựa trên bằng chứng và mức độ của tổn thương để đưa ra liều và thời gian điều trị phù hợp. Nghiên cứu hình ảnh tổn thương não, mạch não để biết được quy luật tổn thương và bản chất của tổn thương theo các giai đoạn của bệnh và các đáp ứng với các biện pháp điều trị trên bệnh nhi rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị. Do vậy đề tài này nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu hình ảnh tổn thương n∙o của bệnh chảy máu trong sọ trẻ em qua chụp cắt lớp vi tính sọ n∙o và siêu âm Doppler mầu xuyên sọ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ trẻ em bằng phác đồ điều trị kinh điển