Tiến Sĩ Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3
1.1.1. Hệ thần kinh 3
1.1.2. Hệ tim mạch 3
1.1.3. Hệ hô hấp 4
1.1.4. Một số hệ cơ quan khác 6
1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6
1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8
1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10
1.4.1. Các phương tiện một chiều 11
1.4.2. Các phương tiện đa chiều 12
1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14
1.5.1. Giảm đau toàn thân 14
1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15
1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16
1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17
1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19
1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22
1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22
1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23
1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26
1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28
1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28
1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4. Phương pháp tiến hành 39
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 44
2.3.1. Các chỉ tiêu chung 44
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 44
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp 44
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng 45
2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46
2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu 47
2.4.1. Các chỉ tiêu chung 47
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 47
2.4.3. Các chỉ tiêu thông khí 49
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn 50
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm chung 53
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI. 53
3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54
3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 58
3.2.1. Liều lượng thuốc 58
3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 59
3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 60
3.2.4. Tần số tim 63
3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 64
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 64
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 65
3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 65
3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 67
3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 73
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 77
3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 77
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79
3.4.3. Độ an thần 81
3.4.4. Tác dụng không mong muốn 82
Chương 4 BÀN LUẬN 83
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 83
4.2. Hiệu quả của giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 87
4.2.1. Hiệu quả của giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch 87
4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 89
4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 102
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 102
4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 103
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 111
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 116
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải phẫu thuật. Được điều trị đau sau mổ được coi là quyền con người theo tuyên bố của Hội nghị Montreal năm 2011 [38]. Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện ngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi đồng nghĩa với gia tăng tỷ lệ đau cấp tính sau mổ. Dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị đau sau mổ nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi vẫn cao, từ 50% - 80% ngay tại các nước phát triển [14], [45] Những biến đổi sinh lý do lão hóa ảnh hưởng tới quá trình dẫn truyền và nhận cảm đau, khó đánh giá chính xác đau làm cho việc điều trị đau cấp tính sau mổ trở thành một thách thức lớn ở người cao tuổi [46].
Một trong những phẫu thuật gây đau nhiều là phẫu thuật vùng bụng trên, đây là phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Phản xạ ức chế cơ hoành và đau sau mổ được cho là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi trở nên rất nặng nề ở người cao tuổi vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng làm bệnh nhân chậm hồi phục và tăng biến chứng sau mổ [130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 - 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112].
Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch; hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần. Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước); hoặc tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng). Hơn nữa, bệnh nhân hoàn toàn thụ động trong việc điều chỉnh liều lượng thuốc nhằm đạt được mức giảm đau thỏa đáng.
Ở các nước phát triển, đau sau mổ được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38]. Một số nghiên cứu cho thấy giảm đau đường ngoài màng cứng ngực không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành khi phẫu thuật vùng bụng trên [40], [42], [45]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].
Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân chủ động bấm nút điều khiển cầm tay khi đau nhằm đạt được mức độ giảm đau mong muốn trong giới hạn cài đặt của bác sĩ. Điều này làm tăng chất lượng giảm đau và làm bệnh nhân hài lòng hơn vì không phải chờ đợi khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Ở Việt Nam, giảm đau sau mổ cũng đã được quan tâm nhưng mới chỉ tại một số bệnh viện. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi” với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.