Tiến Sĩ Nghiên cứu hiệu quả điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm BoNT-A trong p

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC
Danh mục sơ đồ và biểu đồ
Danh mục bảng
Đặt vấn đề 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chấn thương tủy sống, hậu quả và phục hồi chức năng 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
1.1.3. Hậu quả 4
1.1.4. Phục hồi chức năng 4
1.2. Chấn thương tủy sống với rối loạn chức năng bàng quang,
cơ thắt - niệu đạo 4
1.2.1. Giải phẫu chức năng bàng quang, cơ thắt - niệu đạo 4
1.2.1.1. Bàng quang 5
1.2.1.2. Niệu đạo nữ 6
1.2.1.3. Niệu đạo nam 7
1.2.1.4. Thần kinh niệu đạo - bàng quang 7
1.2.1.5. Các trung tâm tích hợp tiểu tiện 9
1.2.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện 9
1.2.2.1. Kiểm soát thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thường 9
1.2.2.2. Các chất dẫn truyền thần kinh trong quá trình tiểu tiện 12
1.2.2.3. Các thụ thể ở đường tiết niệu dưới 13
1.2.3. Sinh lý bệnh rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân
thần kinh 13
1.2.4. Triệu chứng bàng quang tăng hoạt do chấn thương tủy sống 17
1.2.5. Tiến triển chức năng bàng quang sau chấn thương tủy sống 17
1.3. Niệu động học ở bệnh nhân chấn thương tủy sống 18
1.3.1. Vai trò của thăm dò niệu động học 18
1.3.2. Chỉ định thăm dò niệu động học 19
1.3.3. Chống chỉ định thăm dò niệu động học 19
1.3.4. Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học 19
1.3.5. Các phép đo thăm dò niệu động học 20
1.4. Điều trị bàng quang tăng hoạt động ở bệnh nhân chấn thương tủy sống 21
1.4.1. Mục tiêu điều trị 21
1.4.2. Điều trị ngoại khoa 21
1.4.2.1. Loại bỏ dây thần kinh hướng tâm đoạn cùng 21
1.4.2.2. Làm rộng bàng quang 21
1.4.3. Điều trị bảo tồn không xâm lấn 22
1.4.3.1. Thay đổi hành vi 22
1.4.3.2. Điều trị bằng thuốc 22
1.4.3.3. Kích thích điện thần kinh 23
1.4.3.4. Bộ phận hứng ngoài 23
1.4.4. Điều trị xâm lấn tối thiểu 23
1.4.4.1. Thông tiểu ngắt quãng 23
1.4.4.2. Thông tiểu lưu 24
1.4.4.3. Đưa thuốc vào trong bàng quang 24
1.4.4.4. Tiêm BoNT/A vào thành bàng quang 24
1.5. Botulinum toxin 26
1.5.1. Nguồn gốc, phân loại và cấu trúc 26
1.5.2. Cơ chế hoạt động của Botulinum toxin 28
1.6. Nghiên cứu liên quan đến tiêm BoNT/A vào thành bàng quang 29
1.6.1. Nghiên cứu liên quan đến tính an toàn và hiệu quả của tiêm BoNT/A
điều trị bàng quang tăng hoạt động sau chấn thương tủy sống 29
1.6.2. Nghiên cứu liên quan đến liều dùng BoNT/A tiêm vào thành bàng
quang điều trị bàng quang tăng hoạt động sau chấn thương tủy sống 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 38
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu 38
2.1.4. Cỡ mẫu 39
2.1.5. Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39
2.2. Vật liệu và các công cụ nghiên cứu 40
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41
2.4. Phương pháp nghiên cứu 41
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bàng quang tăng hoạt động
do chấn thương tủy sống 43
2.4.3. Phân loại bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh 43
2.4.4. Quy trình thăm dò niệu động học 43
2.4.5. Quy trình tiêm thuốc Botox vào thành bàng quang 46
2.4.6. Các chỉ số đánh giá mức độ chấn thương tủy sống, rối loạn
chức năng bàng quang và một số yếu tố liên quan khác 54
2.4.7. Các biến số và chỉ số chính cho mục tiêu nghiên cứu 1 và 2 55
2.4.8. Các biến số và chỉ số chính cho mục tiêu nghiên cứu 2 57
2.4.9. Phương pháp đánh giá 57
2.4.10. Phương pháp khống chế sai số 57
2.4.11. Phương pháp xử lý số liệu 58
2.5. Đạo đức nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước điều trị 61
3.3. Đặc điểm niệu động học đối tượng nghiên cứu trước điều trị 63
3.4. So sánh kết quả trước và sau điều trị 66
3.4.1. So sánh kết quả lâm sàng trước và sau điều trị 66
3.4.2. So sánh kết quả niệu động học trước và sau điều trị 68
3.4.3. So sánh kết quả sau điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu 75
3.4.3.1. So sánh kết quả lâm sàng sau điều trị 75
3.4.3.2. So sánh kết quả niệu động học sau điều trị 77
3.4.3.3. Cải thiện chất lượng cuộc sống ở nhóm nghiên cứu 84
3.4.3.4. Tác dụng không mong muốn ở nhóm nghiên cứu 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 86
4.2. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước điều trị 89
4.3. Đặc điểm niệu động học đối tượng nghiên cứu trước điều trị 92
4.4. Kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 97
4.4.1. So sánh kết quả lâm sàng 97
4.4.2. So sánh kết quả niệu động học 103
4.4.3. Một số đặc điểm khác khi thăm dò niệu động học 110
4.4.4. Cải thiện chất lượng cuộc sống ở nhóm nghiên cứu 113
4.4.5. Tác dụng không mong muốn ở nhóm nghiên cứu 114
Kết luận 118
Kiến nghị 120
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh là tình trạng đi tiểu không tự chủ do tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi bao gồm các trung tâm kiểm soát quá trình đi tiểu [1],[2].
Bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh là tình trạng cơ bàng quang tăng phản xạ trong quá trình đổ đầy mà không thể chủ động ngăn chặn do mất tính liên tục của đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não tới các trung tâm vận động cơ bàng quang ở vùng tủy lưng - thắt lưng, tủy cùng [1],[2].
Chấn thương tủy sống là nguyên nhân thường gặp trong nhóm các bệnh lý chấn thương thần kinh thường để lại di chứng nặng nề. Một trong những vấn đề người thầy thuốc phải đối mặt và giải quyết đó là các biểu hiện rối loạn chức năng bàng quang ở nhóm bệnh nhân này, trong đó có thể bàng quang tăng hoạt. Hậu quả của bàng quang tăng hoạt là tăng áp lực bàng quang dẫn đến biến chứng trào ngược bàng quang - niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, ứ nước thận [3],[4]. Bệnh nhân không được điều trị đúng sẽ tiến triển đến suy thận và tử vong trong bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối [5],[6]. Hiện nay, phương pháp điều trị phổ biến bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh là dùng thuốc kháng muscarin đường uống. Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn như: khô miệng, nhìn mờ, táo bón , khiến trên 61% bệnh nhân bỏ thuốc [4],[7]. Đôi khi, sử dụng thuốc kháng muscarin liều cao vẫn không phục hồi kiểm soát tiểu tiện và duy trì áp lực thấp trong bàng quang [8],[9]. Lựa chọn điều trị khác bao gồm truyền oxybutinin, các chất dạng vanilla vào trong bàng quang, nhưng hiệu quả không cao [10],[11]. Khi hai phương pháp trên thất bại, sẽ can thiệp bằng phẫu thuật làm rộng bàng quang hoặc cấy máy kích thích điện bàng quang - cơ thắt. Phẫu thuật là một can thiệp xâm lấn nên đôi khi để lại những biến chứng ngoài ý muốn như chảy máu, nhiễm khuẩn sau mổ, hậu phẫu nặng nề. Cấy máy kích thích điện giá thành cao, kỹ thuật phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [10],[12].
Việc nghiên cứu điều trị và phục hồi chức năng bàng quang tăng hoạt đã được nhiều tác giả ngoài nước nói đến trong thập niên gần đây dựa trên sự ra đời của một số thuốc mới cũng như tiến bộ công nghệ giúp đánh giá chức năng bàng quang chính xác hơn. Các tác giả Schurch, Smith, Town ., đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của Botulinum toxin nhóm A (BoNT/A) trong điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh thông qua cơ chế ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ tỏ ra là một trong những phương pháp có hiệu quả [13],[14]. Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang ở nhóm bệnh nhân này cho thấy dung nạp tốt và ít xâm lấn: giảm áp lực bàng quang trong giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa của bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lượng sống đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân và ít tác dụng phụ không mong muốn [15],[16]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) trong điều trị bàng quang tăng hoạt cũng mới được ứng dụng và còn ít nghiên cứu được công bố.
Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm BoNT/A trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thương tủy sống” với hy vọng mang đến một lựa chọn điều trị mới khả thi. Nghiên cứu của chúng tôi có hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và niệu động học bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân chấn thương tủy sống.
2. Phân tích hiệu quả và tính an toàn của tiêm BoNT/A vào thành bàng quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân chấn thương tủy sống tại Bệnh viện Bạch Mai.