Tiến Sĩ Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi (FU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2013

Trang phụ bìa TRANG
LỜI CAM ĐOAN . i
MỤC LỤC ii
BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT . v
DANH MỤC CÁC BẢNG . vii
DANH MỤC CÁC HÌNH x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ . xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi 4
1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi . 4
1.3. Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi 5
1.4. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên tắc phổi . 5
1.5. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các các xét nghiệm chẩn đoán trong Thuyên tắc phổi . 6
1.6. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi . 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu 38
2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh . 38
2.3 Phương pháp lấy mẫu . 38
2.4 Cỡ mẫu . 38
2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh . 38
2.6 Phương pháp tiến hành: 39
2.7. Phương pháp Phân tích Kết quả 52

Chương 3: KẾT QUẢ 57
3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu 57
3.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP 59
3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến . 67
3.4. Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA 69
3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP . 73
3.6. Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi . 75
3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng

Chương 4: BÀN LUẬN . 84
4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu . 84
4.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP 86
4.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến: 88
4.4. Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA . 92
4.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP . 99
4.6 Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi . 103
4.7. Những hạn chế của nghiên cứu . 112

KẾT LUẬN 116
KIẾN NGHỊ . 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO 121
Tiếng Việt . 121
Tiếng Anh .
Tiếng Pháp .
PHỤ LỤC . 138
Phụ lục 1: Biểu đố Fagan 138
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi 139
Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 143
Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi 144



ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới[54]. Tại Hoa kỳ, thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong[57]. Thuyên tắc phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng kể (2-15%) sau điều trị[173]. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không phải do điều trị không hiệu quả mà do không được điều trị vì không được chẩn đoán trước đó[56]. Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác để tiến hành điều trị là hết sức quan trọng.
Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[110]. Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[137]. Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng. Mặc dầu gần đây độ nhạy của chẩn đoán đã được cải thiện đáng kể, thuyên tắc phổi cũng vẫn là một trong 3 bệnh bị bỏ sót thường nhất trên các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ[186].
Dù ngày nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán khác nhau có thể được sử dụng, người ta thường khuyến cáo dùng các phác đồ chẩn đoán sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi vì phương pháp này sẵn có, nhanh chóng và cải thiện được việc bỏ sót TTP[154]. Các phác đồ này thường bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), D-dimer và chụp cắt lớp vi tính hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[23],[32]. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[51],[115]: như thang điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte Việc chọn lựa một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất TTP tại địa phương[51],[115].
Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất không khác các nước phương Tây[5],[20]. TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24]. Tuy nhiên, cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ[1],[8],[13],[17],[24]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện, trung tâm lớn[7],[13],[21]. Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới một nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh nhân[3]. Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[11],[15]. Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D-dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn đoán tốt nhất[171],[205]. Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng là cần thiết. Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
2. Xác định giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
3. Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
4. Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng