Tiến Sĩ Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - mor

MỤC LỤC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liờn quan đến gây mê hồi sức 4
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống 4
1.1.2. Thay đổi về hệ hô hấp 10
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn. 10
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu húa 14
1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai 14
1.3.Gây tê vựng cho mổ lấy thai 16
1.3.1. Đặc điểm chung 16
1.3.2. Gây tê tủy sống 18
1.3.3. Chỉ định của gây tê tủy sống 20
1.3.4. Chống chỉ định gây tê tủy sống 21
1.3.5. Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí 22
1.4. Sinh lý đau 24
1.4.1. Định nghĩa đau 24
1.4.2. Đau và phẫu thuật 24
1.4.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau 24
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau 26
1.4.5. Ngưỡng đau 26
1.4.6. Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ 26
1.5. Các thuốc dựng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai 26
1.5.1. Dược lý thuốc tờ bupivacain 26
1.5.2. Dược lý thuốc Sufentanil 29
1.5.3. Dược lý thuốc Fentanyl 32
1.5.4. Dược lý thuốc Morphin 35
1.6. Dược động học của gây tê tủy sống 40
1.6.1. Các hướng phõn bố của thuốc tờ 40
1.6.2.Các yếu tố ảnh hưởng phõn bố của thuốc tờ 41
1.6.3. Sự hấp thụ thuốc 42
1.6.4. Hấp thụ các thuốc họ morphin 42
1.6.5. Thải trừ thuốc ở tủy sống 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 43
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.4. Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu 44
2.5. Cỡ mẫu và nhúm nghiên cứu 44
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.5.2. Chia nhúm nghiên cứu 45
2.6. Phương pháp nghiên cứu 45
2.6.1. Thiết kế nghiên cứu 45
2.6.2. Phương tiện nghiên cứu 46
2.6.3. Phương pháp tiến hành 47
2.7. Các chỉ tiêu theo dừi và phương pháp đánh giá 51
2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 51
2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động. 53
2.7.3. Đánh giá thời gian phẫu thuật 54
2.7.4. Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hụ hấp 54
2.7.5. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 56
2.7.6. Các tác dụng không mong muốn 58
2.8. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh. 59
2.8.1.Chỉ số Apgar 59
2.8.2. Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh 60
2.9. Xử lỹ kết quả của nghiên cứu 62
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 63
3.1.1.Tuổi của đối tượng nghiên cứu 63
3.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu 64
3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu 64
3.2.1. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 64
3.2.2. Chỉ định mổ trong nghiên cứu 65
3.3. Thời gian mổ lấy thai 66
3.4. Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 66
3.4.1.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 66
3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 67
3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 67
3.4.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 68
3.4.5. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn 70
3.5. Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 70
3.5.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M O 70
3.5.2. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I 71
3.5.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II 72
3.5.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III 72
3.5.5. Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage 73
3.5.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III 73
3.5.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II 74
3.5.8. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I 74
3.5.9. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 75
3.5.10. Thời gian trung bình phục hồi vận động hoàn toàn 75
3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 76
3.6.1. Thời gian giảm đau sau mổ 76
3.6.2. Lượng thuốc giảm đau cần dựng sau mổ 79
3.7. Ảnh hưởng lờn hệ hụ hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 79
3.7.1. Tần số thở theo thời gian. 79
3.7.2. Độ bóo hũa oxy theo thời gian 81
3.8. Ảnh hưởng lờn hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 82
3.8.1. Tần số tim theo thời gian 82
3.8.2.Huyết áp 84
3.8.3. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dựng trong mổ. 91
3.9. Các tác dụng khụng mong muốn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 93
3.9.1. Mức độ an thần 93
3.9.2. Tác dụng phụ buồn nụn, nụn. 93
3.9.3. Tác dụng phụ: bí tiểu. 94
3.9.4. Tác dụng phụ: ngứa 95
3.10. Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 96
3.10.1. Đánh giá bằng chỉ số Apgar 96
3.10.2. Đánh giá bằng chỉ số khí máu động mạch rốn 96
3.11. Đánh giá chất lượng cuộc mổ 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 98
4.2. Tác dụng lên sản phụ 100
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau 100
4.2.2. Kết quả ức chế vận động. 104
4.2.3. Tác dụng giảm đau sau mổ 107
4.3. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp. 110
4.3.1. Tần số thở 110
4.3.2. Bảo hòa oxy (Sp02) 112
4.4. Ảnh hưởng lên tuần hoàn. 113
4.4.1. Tần số tim 113
4.4.2. Thay đổi huyết ỏp 114
4.4.3. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết ỏp trong nghiên cứu. 115
4.4.4. Tổng lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ. 117
4.5. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi. 118
4.5.1. Tác dụng an thần. 118
4.5.2. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn. 119
4.5.3. Tác dụng phụ bí tiểu 121
4.5.4. Tác dụng phụ ngứa 122
4.5.5. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn 125
4.6. Morphin không chất bảo quản trong gây tê tủy sống 127
kết luận 129
KIẾN NGHỊ 131

Tài liệu tham khảo
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn ra theo sinh lý bình thường, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng như Việt Nam có xu hướng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu, một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những trường hợp con quý hiếm như làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều lần Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị trước mổ không được hoàn toàn như ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hưởng đến tâm lý và sức khỏe. Người phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý, bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng ta cần quan tâm. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây mê hồi sức như dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phương pháp giảm đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai được phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ XX, đến nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều ưu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngược cho mẹ, ít ảnh hưởng đến thai nhi (đặc biệt là những trường hợp mổ vì thai suy, hoặc thai suy dinh dưỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phương pháp gây tê.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàng như: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain), ropivacain. Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ưu điểm là khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có nhược điểm là ảnh hưởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày nay Thế giới cũng như Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau họ opioid, như kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil, đây là những hỗn hợp thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm được liều thuốc tê, hạn chế được các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng được tác dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu như: Uchiyama A năm 1994 [111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm đau kéo dài.
Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil). Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ và giúp sản phụ đạt được sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đường uống hay đường tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanil được dùng rất nhiều ở các nước Châu Âu (Pháp, Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ưu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với tiêu đề là:
“Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.