Thạc Sĩ Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : X quang
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM - 2009
Mục lục ( Luận án dài 133 trang)
Lời cảm ơn i
Lời cam đoan iii
Mục lục .iv
Chữ viết tắt .vii
Danh mục các bảng viii
Danh mục các biểu đồ .ix
Danh mục các hình x
Đặt vấn đề .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3
1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang.3
1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang .3
1.1.1.1. Sự phát triển của khoang cạnh yên .3
1.1.1.2. Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang .7
1.1.2. Giải phẫu XTMH ở người trưởng thành .7
1.1.2.1. Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: .7
1.1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang: . 10
1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang 13
1.1.3.1. Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH . 14
1.1.3.2. Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang 14
1.1.4. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đường vào xoang hang để
can thiệp nội mạch 15
1.1.4.1. Nút mạch qua đường vào động mạch 16
1.1.4.2. Nút mạch qua đường tĩnh mạch . 16
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh -
xoang hang trực tiếp 18
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang . 20
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 20
1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng: 20
1.3.1.2. Dấu hiệu thực thể: 21
1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán .22
1.3.2.1. Siêu âm Doppler . 22
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ . 25
1.3.2.3. Chụp mạch chọn lọc theo phương pháp Seldinger . 28
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt 31
1.4. Điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang 32
1.4.1. Lịch sử các phương pháp điều trị thông ĐMC-XH 32
1.4.1.1. Các phương pháp ngoại khoa . 33
1.4.1.2. Các phương pháp nút mạch 35
1.4.2. Các phương pháp nút mạch hiện nay 38
1.4.2.1. Nút mạch bằng bóng tách rời . 38
1.4.2.2. Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) . 38
1.4.2.3. Nút bằng các vật liệu khác 39
1.4.2.4. Kết quả và biến chứng . 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .41
2.1.3. Cỡ mẫu .42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1. Nghiên cứu mô tả về mẫu .42
2.2.2. Qui trình kĩ thuật nút thông động mạch cảnh - xoang hang 45
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân . 45
2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ để nút mạch . 46
2.2.2.3. Vật liêu nút 47
2.2.2.4. Các thì thủ thuật nút thông ĐMC-XH trực tiếp . 49
2.2.2.5. Đánh giá kết quả 52
2.2.2.6. Theo dõi sau nút mạch . 52
2.2.3. Đánh giá kết quả trong thủ thuật 53
2.2.3.1. Đánh giá kết quả thủ thuật nút mạch . 53
2.2.3.2. Theo dõi biến chứng 54
2.2.3.3. Một số đặc điểm cần theo dõi 55
2.2.4. Xử lý số liệu .55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. .56
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu . 56
3.2. Kết quả điều trị và biến chứng . 64
3.3. Kĩ thuật và vật liệu nút mạch . 69
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 75
4.1. Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu . 75
4.1.1. Số lượng bệnh nhân .75
4.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng .78
4.1.3. Tổn thương trên phim chụp mạch .79
4.2. Kết quả của điều trị bằng phương pháp điện quang can thiệp . 82
4.2.1. Kết quả điều trị 82
4.2.1.1. Tác dụng điều trị trên mắt 83
4.2.1.2. Tác dụng điều trị trên huyết động và biểu hiện thần kinh . 85
4.2.2. Biến chứng .87
4.2.2.1. Tái phát 87
4.2.2.2. Huyết khối tĩnh mạch xoang hang . 89
4.2.2.3. Biến chứng thần kinh . 90
4.2.3. Kĩ thuật và vật liệu sử dụng .91
4.2.3.1. Nhận xét chung về kĩ thuật 91
4.2.3.2. Đặc điểm của phương pháp nút với vật liệu là bóng 92
4.2.3.3. Đặc điểm của phương pháp nút với vật liệu là cuộn kim loại 93
4.2.3.4. Đặc điểm của phương pháp nút với vật liệu là hạt nhựa
(spheres, particles) và keo sinh học 93
4.2.3.5. Thành công và biến chứng liên quan đến kĩ thuật . 94
4.3. Lựa chọn kỹ thuật nút mạch . 95
4.3.1. Liên quan giữa lưu lượng và phương pháp nút mạch .95
4.3.2. Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và phương pháp nút mạch 96
4.3.3. Trường hợp phải nút hoàn toàn động mạch cảnh trong 97
4.3.4. Điều trị tổn thương phối hợp .98
4.3.5. Những trường hợp đặc biệt 99
Kết luận .102
Kiến nghị .104
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả có liên

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại lưu lượng thông .43
Bảng 2.2: Phân loại mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang 45
Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi .56
Bảng 3.2: Nguyên nhân 57
Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng .58
Bảng 3.4: Hình thái tổn thương theo lưu lượng (trước nút mạch lần 1) 59
Bảng 3.5: Hình thái tổn thương theo lưu lượng (trước nút mạch lần sau) 59
Bảng 3.6: Mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang 60
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ dãn XTMH và lưu lượng thông 60
Bảng 3.8: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH lớn
và ít hơn .61
Bảng 3.9: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH lớn
và vừa .61
Bảng 3.10: Tương quan giữa lưu lượng thông với dãn XTMH mức lớn
và nhẹ .62
Bảng 3.11: Tương quan giữa lưu lượng thông với mức dãn XTMH vừa
và ít .62
Bảng 3.12: Tổn thương phối hợp 63
Bảng 3.13: Các biến chứng 68
Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát và phải nút lại các lần sau .68
Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch 69
Bảng 3.16: Các vật liệu nút trên bệnh nhân nút mạch lần một .69
Bảng 3.17: Liên quan giữa lưu lượng thông và vật liệu nút mạch 70
Bảng 3.18: Liên quan giữa lưu lượng thông cao với vật liệu nút 71
Bảng 3.19: Liên quan giữa lưu lượng thông cao, vừa và vật liệu nút .71
Bảng 3.20: Liên quan giữa vật liệu và kết quả nút mạch 72
Bảng 3.21: Tương quan giữa vật liệu nút mạch với kết quả tốt .72
Bảng 3.22: Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và vật liệu nút .73
Bảng 3.23: Tương quan giữa mức độ dãn XTMH và vật liệu nút là
bóng 73
Bảng 4.1: Phân bố tuổi theo nhóm nguyên nhân 78
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu . 57
Biểu đồ 3.2: Kết quả nút mạch khi chụp kiểm tra cuối thủ thuật . 66
Biểu đồ 3.3: Vật liệu nút mạch . 70

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến
yên ở thai 15 tuần . 5
Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt ngang qua tuyến yên ở thai 29 tuần 6
Hình 1.3: Sự hợp lưu của các nhánh tĩnh mạch trong xoang hang
trong thời kỳ bào thai . 6
Hình 1.4: Hình sơ đồ thành bên của khoang cạnh yên và phần nằm
ngang của động mạch cảnh trong . 7
Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua xoang hang 9
Hình 1.6: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal .13
Hình 1.7: Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang tĩnh mạch hang 13
Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lưu tĩnh mạch vùng xoang hang khi có thông
động - tĩnh mạch cảnh - xoang hang 18
Hình 1.9: Hình chụp mạch của thông động mạch cảnh - xoang hang
và thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang .18
Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH: lồi mắt, cương
tụ kết mạc 22
Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông ĐMC-XH .23
Hình 1.12: Các dấu hiệu CLVT trong thông ĐMC-XH 27
Hình 1.13: Các cách thức thắt động mạch 33
Hình 1.14: Phương pháp nút thông ĐMC-XH bằng bóng cố định của
Serbinenko 36
Hình 2.1: Phân loại lưu lượng thông trên phim chụp mạch .44
Hình 2.2: Phân loại mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang 45
Hình 2.3: Các bước gắn bóng lên ống thông nhỏ (microcatheter) .48
Hình 2.4: ống thông nhỏ (microcatheter) mang bóng tách rời 49
Hình 2.5: Hình ảnh trước và sau nút mạch 53
Hình 3.1: Giả phình động mạch vào xoang bướm, nút động mạch cảnh 64
Hình 3.2: Kết quả nút mạch tốt, hết thông, bảo tồn lòng động mạch cảnh .64
Hình 3.3: Kết quả nút mạch hết thông, phải nút động mạch cảnh 65
Hình 3.4: Kết quả nút mạch còn thông, lưu lượng thấp .65
Hình 3.5: Kết quả thất bại, còn luồng thông lưu lượng lớn và vừa 66
Hình 3.6: Kết quả còn dòng thông lưu lượng thấp do bàng hệ .67
Hình 4.1: Vị trí xuất phát của động mạch mắt 84
Hình 4.2: Tưới máu bù khi nút động mạch cảnh trong và khi luồng
thông rất lớn .86
Hình 4.3: Bóng xẹp theo thời gian. 88
Hình 4.4: Phân biệt xoang hang dãn và hình giả xoang hang dãn .97
Hình 4.5: Giả phình vào xoang bướm, nút phối hợp bóng và cuộn kim loại 100
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hay còn được gọi là thông động mạch cảnh - xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá thường gặp ở các nước đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp. Bệnh có các triệu chứng kinh điển như ù tai, lồi mắt, cương tụ kết mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống của người bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để, an toàn.
Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật được coi là phương pháp duy nhất dùng để điều trị thông ĐMC-XH. Các kĩ thuật ngoại khoa được dùng trong bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhưng đa phần đều dựa trên nguyên tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự thân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang. Các kĩ thuật này bộc lộ nhiều nhược điểm như: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử vong ., tỷ lệ thành công hạn chế [20, 39].
Các phương pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để, các triệu chứng của thông ĐMC-XH quay lại như cũ khi dòng tuần hoàn phụ (qua các vòng nối) được tái lập với lưu lượng lớn.
Từ những năm 1970, các kĩ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các bước thay đổi quan trọng trong điều trị thông ĐMC-XH và nhờ vậy đã thay đổi tiên lượng của bệnh lý này. ở Việt Nam, trước năm 1999, phương pháp điều trị duy nhất đối với các thông ĐMC-XH lưu lượng lớn là phẫu thuật. Cũng như các tác giả khác trên thế giới, ở Việt nam các phương pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do hạn chế của bản thân phương pháp: khả năng thành công không cao, có khả năng gây các biến chứng nặng nề .
Từ tháng 11 năm 1999, các kĩ thuật nút mạch qua đường điện quang can thiệp đã được triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông ĐMC-XH. Mặc dù vật liệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhưng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủi trong thủ thuật .
Kĩ thuật này được phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch Mai, hiện nay đã được áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt Hà nội . Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã được đưa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phương pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy đề tài"Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp"được thực hiện với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.
2. Đề xuất chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.