Tiến Sĩ Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM - 2012

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC . 3
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC . 4
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP . 5
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA VTC . 6
1.4.1. Biến chứng toàn thân 6
1.4.2. Biến chứng trong ổ bụng . 6
1.5. PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) . 6
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 7
1.5.2. Phân loại theo tổn thương hình thái . 8
1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC 8
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng . 8
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng 9
1.6.3. Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh . 14
1.6.4. Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy . 16
1.7. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC . 16
1.7.1. Khái niệm áp lực ổ bụng . 16
1.7.2. Các phương pháp đo ALOB . 17
1.7.3. Tăng ALOB 20
1.7.4. Tăng ALOB trong VTC 29
1.8. ĐIỀU TRỊ VTC 30
1.8.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung 30
1.8.2. Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi . 39
1.8.3. Điều trị nguyên nhân gây VTC . 40

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu . 45
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu . 45
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1 48
2.3.3. Nghiên cứu mục tiêu 2 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . 60
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới . 60
3.1.2. Nguyên nhân 61
3.1.3. Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm 61
3.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 63
3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC . 63
3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu . 63
3.2.2. Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng . 65
3.2.3. Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 67
3.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang điểm độ nặng 67
3.2.5. Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC . 69
3.2.6. Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử vong của bệnh nhân VTC 75
3.3. Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng 85
3.3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp
dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục . 85
3.3.2. Liên quan mức độ tăng ALOB với các biện pháp hồi sức cơ bản 86
3.3.3. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần
tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc . 91
3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với dẫn lưu ổ bụng 92
3.3.5. Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN
VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT. . 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC 97
4.1.1. Giới và tuổi 97
4.1.2. Nguyên nhân 98
4.1.3. Dự báo mức độ nặng VTC bằng các thang điểm độ nặng 99
4.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 . 102
4.2. ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN 103
4.2.1. Tăng ALOB trong VTC 103
4.2.2. ALOB và các thang điểm độ nặng 104
4.2.3. Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo thang điểm SOFA 111
4.2.4. Liên quan giữa ALOB với hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 117
4.2.5. Liên quan ALOB và tử vong 118
4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC
NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG 119
4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức
bệnh nhân VTC nặng . 119
4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều
trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục 130
KẾT LUẬN . 133
KIẾN NGHỊ 135
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy. Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày. Trong khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng [4],[10],[18]. Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC [23],[71],[137].
Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI). Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và trong vòng 48 giờ [14],[15],[17],[30],[43],[81],[115].
Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ALOB có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC. Điều đó được giải thích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng. Liệt ruột dẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải phóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng tăng cao. ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong VTC [11],[14],[25],[37],[60],[79],[105],[135]. Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC.
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng.