Tiến Sĩ Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạc

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG
MẠCH NÃO VÀ THEO DÕI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ
CAN THIỆP NỘI MẠCH 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam . 5
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO 7
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong 8
1.2.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền 9
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN BỐ VÀ PHÂN LOẠI CỦA PĐMN 10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của PĐMN 10
1.3.2. Phân bố vị trí PĐMN . 10
1.3.3. Phân loại hình thái học PĐMN 11
1.3.3.1. PĐMN dạng hình túi . 11
1.3.3.2. PĐMN dạng bóc tách 12
1.3.3.3. PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ 12
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PĐMN . 13
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng PĐMN 13
1.4.1.1. Lâm sàng PĐMN vỡ . 13
1.4.1.2. Lâm sàng PĐMN chưa vỡ 14
1.4.1.3. Biểu hiện lâm sàng của các biến chứng sau vỡ PĐMN 14
1.4.2. Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán PĐMN 15
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính . 15
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch não 18
1.4.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền 27
1.4.2.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ 29
1.4.3. Xét nghiệm dịch não tủy . 30
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PĐMN 30
1.5.1. Điều trị nội khoa PĐMN . 30
1.5.1.1. Điều trị nội khoa PĐMN vỡ . 30
1.5.1.2. Điều trị nội khoa PĐMN chưa vỡ . 31
1.5.2. Điều trị phẫu thuật PĐMN 31
1.5.2.1. Chỉ định: . 31
1.5.2.2. Mục đích: 31
1.5.2.3. Các phương pháp phẫu thuật chính để loại bỏ PĐMN . 31
1.5.2.4. Kết quả phương pháp điều trị phẫu thuật . 32
1.5.3. Điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não 32
1.5.3.1. Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN chưa vỡ 32
1.5.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN vỡ . 32
1.6. ĐÁNH GIÁ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ CTNM . 38
1.6.1. Đánh giá lâm sàng . 38
1.6.2. Đánh giá bằng hình ảnh . 38
1.7. QUY TRÌNH THEO DÕI PĐMN SAU ĐIềU TRị CTNM 40
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 41
2.1.1. Đối tượng chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 1 . 41
2.1.2. Đối tượng chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2 . 41
2.1.3. Đạo đức nghiên cứu . 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42
2.2.1.1. Thiết kế cho nghiên cứu mục tiêu 1 . 42
2.2.1.2. Thiết kế cho nghiên cứu mục tiêu 2 . 42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 42
2.2.2.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 1 42
2.2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 2 44
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu . 46
2.2.4. Qui trình nghiên cứu 46
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu . 46
2.2.6. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền . 49
2.2.6.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch não 49
2.2.6.2. Kỹ thuật chụp mạch não số hóa xóa nền 49
2.2.7. Nhận định hình ảnh PĐMN trước và sau điều trị CTNM trên phim chụp
CHT và CMSHXN 50
2.2.7.1. Hình ảnh PĐMN trước điều trị CTNM trên phim chụp CHT và
CMSHXN 50
2.2.7.2. Hình ảnh PĐMN sau điều trị CTNM trên phim chụp CHT và
CMSHXN 50
2.2.8. Đánh giá kết quả trên phim chụp CHT và CMSHXN . 51
2.2.8.1. Các bước đánh giá chẩn đoán PĐMN trước điều trị CTNM 51
2.2.8.2. Các bước đánh giá PĐMN sau điều trị CTNM 52
2.2.9. Các biến số nghiên cứu 54
2.2.9.1. Các biến số cho nghiên cứu mục tiêu 1 54
2.2.9.2. Các biến số cho nghiên cứu mục tiêu 2 55
2.3. THU THẬP, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU . 57
2.3.1. Thu thập số liệu . 57
2.3.2. Xử lý và phân tích số liệu 57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT1.5 TESLA CÓ TIÊM
THUỐC ĐỐI QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN PĐMN . 59
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . 59
3.1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 59
3.1.1.2. Dấu hiệu khởi phát và biểu hiện lâm sàng 60
3.1.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT1.5Tesla so sánh với
CMSHXN 61
3.1.3. Đánh giá đặc điểm PĐMN trên CHT1.5Tesla và CMSHXN . 64
3.2. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM
THUỐC ĐỐI QUANG Ở BỆNH NHÂN PĐMN SAU CTNM . 74
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . 74
3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 75
3.2.1.2. Phân bố biêu hiện lâm sàng 76
3.2.2. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá tình trạng và mức độ tái
thông PĐMN sau CTNM so sánh với CMSHXN . 77
3.2.3. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá kích thước ổ tồn dư PĐMN
sau điều trị CTNM so sánh với CMSHXN . 82
3.2.4. Đánh giá tình trạng động mạch mang, tình trạng nhiễu ảnh và VXKL trên
CHT1.5Tesla so sánh với CMSHXN 85
3.2.5. Đánh giá nhu mô não, não thất và hiệu ứng khối với PĐMN sau điều trị
CTNM trên CHT1.5Tesla 92
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN . 95
4.1. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM
THUỐC ĐỐI QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN PĐMN . 95
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . 95
4.1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới, số lượng PĐMN . 95
4.1.1.2. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng 96
4.1.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT1.5Tesla so sánh với
CMSHXN 97
4.1.2.1. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN trên CHT 97
4.1.2.2. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN theo kích thước trên CHT 101
4.1.2.3. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN có KT ≤ 3mm trên CHT . 103
4.1.3. Đánh giá đặc điểm PĐMN trên CHT1.5Tesla và CMSHXN . 104
4.1.3.1. Đánh giá khả năng phát hiện PĐMN theo vị trí trên CHT . 104
4.1.3.2. Đánh giá kích thước trung bình PĐMN trên CHT . 105
4.1.3.3. Đánh giá tỷ lệ túi/cổ (RSN) và kích thước cổ PĐMN trên CHT 106
4.1.3.4. Đánh giá hình thái PĐMN trên CHT 107
4.1.3.5. Đánh giá nhánh mạch xuất phát từ PĐMN trên CHT 109
4.1.3.6. Đánh giá tình trạng và mức độ co thắt động mạch mang trên CHT . 110
4.1.3.7. Đánh giá tình trạng thiểu sản hoặc bất sản trên CHT . 111
4.1.3.8. Đánh giá phân bố phương pháp điều trị PĐMN . 113
4.2. NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM
THUỐC ĐỐI QUANG Ở BỆNH NHÂN PĐMN SAU CTNM . 114
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . 115
4.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 115
4.2.1.2. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện lâm sàng . 115
4.2.2. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá tình trạng và mức độ tái
thông PĐMN sau CTNM so sánh với CMSHXN . 116
4.2.3. Xác định giá trị CHT 1.5Tesla trong đánh giá kích thước ổ tồn dư PĐMN
sau điều trị CTNM so sánh với CMSHXN . 124
4.2.4. Đánh giá tình trạng động mạch mang, tình trạng nhiễu ảnh và VXKL trên
CHT1.5Tesla so sánh với CMSHXN 126
4.2.5. Đánh giá nhu mô não, não thất và hiệu ứng khối với PĐMN sau điều trị
CTNM trên CHT1.5Tesla 131
4.2.5.1. Đánh giá tổn thương nhu mô não trên CHT . 131
4.2.5.2. Đánh giá tình trạng não thất hiện tại trên CHT 132
4.2.5.3. Đánh giá tình trạng hiệu ứng khối hiện tại do PĐMN 132
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ . 135
ĐẶT VẤN ĐỀ



Phình động mạch não là một loại tổn thương thường gặp của hệ thống
động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số [1, 2]. Phần lớn các trường hợp
không có triệu chứng và không được phát hiện. Đa số phình động mạch não
(PĐMN) được phát hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu dưới màng
nhện, chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máu dưới màng nhện
(CMDMN). Một số các trường hợp được phát hiện tình cờ qua thăm khám
hình ảnh thần kinh do đau đầu hoặc chèn ép cấu trúc thần kinh lân cận hoặc
nhu mô não xung quanh. PĐMN vỡ rất nguy hiểm vì có khoảng 15% các
trường hợp CMDMN tử vong trước khi đến bệnh viện [3] và có khoảng 20%
chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu. Hơn nữa, hậu quả của CMDMN để
lại di chứng tử vong và tàn tật cao chiếm 43% [4], do vậy việc chẩn đoán
PĐMN trở nên vô cùng quan trọng đặc biệt là các PĐMN có nguy cơ vỡ cao
nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị tránh biến chứng vỡ PĐMN.
Hiện nay ở Việt Nam phương pháp điều trị can thiệp nội mạch PĐMN
ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên theo các báo cáo đã được công
bố trên thế giới, túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch (CTNM) có nguy
cơ tái thông gặp từ 14-33% [5]. Tái thông là một trong số các nguyên nhân
gây chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65% (7/1073) cao hơn so với phẫu
thuật là 0,19% (2/1070) [6]. Vì không xác định được chính xác các yếu tố
nguy cơ liên quan đến tái thông túi phình, do đó việc theo dõi PĐMN sau
điều trị CTNM là bắt buộc, nhằm mục đích đánh giá tình trạng giải phẫu của
túi phình sau điều trị, có chiến lược theo dõi lâu dài cũng như can thiệp kịp
thời để tránh chảy máu tái phát.
Hiện nay các thăm khám hình ảnh để chẩn đoán PĐMN và theo dõi
PĐMN sau điều trị CTNM chủ yếu là: Chụp mạch số hóa xóa nền, chụp
mạch cộng hưởng từ hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy:
- Chụp mạch số hoá xoá nền (CMSHXN) là phương pháp chẩn đoán
chính xác nhất, giúp định hướng phương pháp điều trị. Tuy nhiên chụp CMSHXN gặp khó khăn trong chẩn đoán đối với các túi phình có huyết
khối, không đánh giá được nhu mô não và tình trạng chảy máu, hơn nữa đây
là phương pháp xâm nhập, có tỉ lệ tai biến gây ra các biến chứng thần kinh ~
0,3-1,8% [5], gây nhiễm xạ cao.
- Chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy là phương pháp không xâm
nhập, cho kết quả nhanh, chính xác về vị trí, kích thước, đặc điểm của túi
PĐMN nhưng có nhược điểm là gây nhiễm xạ [7]. Tuy nhiên đối với các
PĐMN đã được điều trị CTNM nút vòng xoắn kim loại (VXKL) thì không
theo dõi được bằng chụp CLVT do nhiễu ảnh gây ra bởi VXKL.
- Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp không xâm nhập, an toàn,
không bị nhiễm xạ, có thể đánh giá các tổn thương nhu mô não phối hợp.
Chụp CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ có giá trị cao trong chẩn
đoán PĐMN. Theo các báo cáo đã được công bố trên thế giới, đối với
PĐMN sau điều trị CTNM, chụp CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ
(ĐQT) có giá trị tin cậy trong đánh giá tình trạng và mức độ tái thông, hiệu
ứng khối, vị trí của vật liệu can thiệp, tình trạng động mạch mang ., ngoài ra
chụp CHT không bị nhiễu ảnh do VXKL gây nên [5].
Hiện nay ở Việt Nam nhiều cơ sở Chẩn đoán hình ảnh đã được trang bị
máy chụp CHT có từ lực cao (≥1.5Tesla). Việc sử dụng CHT để phát hiện
PĐMN và theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM ngày càng được ứng dụng
rộng rãi. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước vẫn chưa có tác giả nào nghiên
cứu về vấn đề này.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cộng
hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động
mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong
chẩn đoán phình động mạch não.
2. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang ở
bệnh nhân phình động mạch não sau can thiệp nội mạch.