Tiến Sĩ Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mứ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp 3
1.1.2. Bệnh lý ung thư tuyến giáp 4
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP 14
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 14
1.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 16
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 20
1.3.1. Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa 20
1.3.2. Điều trị phẫu thuật 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 40
2.2.2. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh 42
2.2.3. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa 43
2.2.4. Nghiên cứu hủy mô giáp còn sót lại bằng 131I sau cắt tuyến giáp 47
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54
3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân. 54
3.1.2. Diễn biến lâm sàng 55
3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến giáp biệt hóa 58
3.1.4. Đặc điểm tế bào học, mô bệnh học 62
3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 64
3.2.1. Các yếu tố tiên lượng xấu 64
3.2.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật 66
3.2.3. Số lượng, vị trí, kích thước u tuyến giáp 67
3.2.4. Đặc điểm hạch cổ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68
3.2.5. Biến chứng phẫu thuật cắt tuyến giáp 69
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỦY MÔ GIÁP BẰNG 131I 70
3.3.1. Một số xét nghiệm trước điều trị bằng 131I 70
3.3.2. Kết quả hủy mô giáp sau 6 tháng điều trị 131I 75
3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị hủy mô giáp 79
3.3.4. Tác dụng không mong muốn điều trị hủy mô giáp bằng 131I 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 86
4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân ung thư tuyến giáp. 86
4.1.2. Hoàn cảnh phát hiện bệnh 88
4.1.3. Tiền sử của bệnh nhân 89
4.1.4. Triệu chứng cơ năng 89
4.1.5. Triệu chứng thực thể 91
4.1.6. Kết quả chẩn đoán tế bào học và phân loại mô bệnh học 100
4.2.VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 103
4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật 103
4.2.2. Các tai biến, biến chứng phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa. 107
4.3. VỀ ĐIỀU TRỊ HUỶ MÔ GIÁP SAU PHẪU THUẬT BẰNG 131I 111
4.3.1. Mô giáp còn lại trước khi điều trị 131I 111
4.3.2. Nồng độ TSH và Tg trước điều trị 131I liều hủy mô giáp 112
4.3.3. Về kết quả hủy mô giáp sau điều trị bằng 131I 116
4.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hủy mô giáp 118
4.3.5. Về tác dụng không mong muốn do điều trị 131I 124
KẾT LUẬN 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Một số ảnh
PHỤ LỤC 2: Bệnh án nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư. Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn 2 - 3 lần [62], [81], [116], [117], [155].
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nhú - nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [126].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt phóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp .Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân .Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị [88], [89], [91], [103], [138], [143]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để sự hấp thu 131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng 131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [67], [105], [106], [133], [134], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131I hoặc thể không biệt hóa [62], [75], [76], [116].
Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon liệu pháp đem lại kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, [SUP]131[/SUP]I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [10], [125]. Tuy nhiên, liều [SUP]131[/SUP]I để huỷ hết mô giáp còn lại sau phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm tác dụng phụ của 131I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô giáp còn lại có phụ thuộc liều uống [SUP]131[/SUP]I không?
Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng[SUP] 131[/SUP]I để điều trị UTTG thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi. Tuy nhiên, đối với từng bệnh nhân liều [SUP]131[/SUP]I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn lại nhiều hay ít. Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương hay không? về vấn đề này còn chưa có ý kiến thống nhất và chưa được quan tâm nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều [SUP]131[/SUP]I hủy mô giáp” với các mục tiêu:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
2. Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp bằng [SUP]131[/SUP]I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.