Thạc Sĩ Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 3
1.1.1. Hình thể 3
1.1.2. Mạch máu 5
1.1.3. Thần kinh 6
1.1.4. Bạch huyết 6
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 8
1.2.1. Dịch tễ học 8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ 9
1.3. CHẨN ĐOÁN 11
1.3.1. Chẩn đoán xác định 11
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt 16
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh 17
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ KHOANG MIỆNG 18
1.4.1. Phẫu thuật 18
1.4.2. Xạ trị 25
1.4.3. Hóa trị 27
1.5. ỨNG DỤNG VẠT RÃNH MŨI MÁ TRONG TẠO HÌNH Ổ KHUYẾT KHOANG MIỆNG 28
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu học 28
1.5.2. Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình 30
1.5.3. Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu 38
2.2.3. Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu 39
2.2.4. Quy trình kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 40
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu 53
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU 57
3.1.1. Tuổi, giới 57
3.1.2. Tiền sử bệnh và các bệnh phối hợp 59
3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 60
3.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị 60
3.1.5. Giai đoạn bệnh 63
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học 64
3.1.7. Điều trị phẫu thuật 67
3.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM 68
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70
3.2.1. Đánh giá kết quả gần 70
3.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) 73
3.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU 84
4.1.1. Tuổi, giới 84
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 85
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. 87
4.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị 88
4.1.5. Giai đoạn bệnh 90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học 91
4.1.7. Điều trị phẫu thuật 94
4.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM 96
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH BẰNG VẠT RMM 100
4.2.1. Đánh giá kết quả gần 100
4.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) 104
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM 109
KẾT LUẬN 115
KIẾN NGHỊ 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31].
Trên thế giới, tỉ lệ ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á. Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt nam [2], [4], [40], [62].
Chỉ định điều trị ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò như nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phương pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành, thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng phụ do xạ trị.
Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật.
Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19].
Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [78]. Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [48], sau đó đến thế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với rất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để tái tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này được nhiều tác giả thừa nhận là vạt có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt. Mặt khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài.
Ở nước ta, các nghiên cứu về ung thư biểu mô khoang miệng chưa nhiều, đặc biệt chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. Chính vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.