Tiến Sĩ Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC . 3
1.1.1 Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực . 3
1.1.2 Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị u trung thất . 3
1.2 VÀI NÉT VỀ PHÁT TRIỂN BÀO THAI, GIẢI PHẪU VÀ PHÂN
CHIA TRUNG THẤT 6
1.2.1 Sơ bộ quá trình phát triển bào thai và sự hình thành các tạng trong
lồng ngực 6
1.2.2 Giải phẫu và phân chia trung thất . 7
1.2.3 Thành phần chính trong các khoang trung thất . 8
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA MỘT SỐ LOẠI U TRUNG
THẤT THƯỜNG GẶP 9
1.3.1 Phân loại một số UTT thường gặp 10
1.3.2 Phân bố của một số loại u trung thất thường gặp 14
1.4 CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT . 15
1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng . 15
1.4.2 Chụp X quang lồng ngực . 19
1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính . 21
1.4.4 Chụp cộng hưởng từ 26
1.4.5 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 27
1.4.6 Phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán . 28
1.4.7 Một số biện pháp cận lâm sàng khác 28
1.5 CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ CẦN XÁC
ĐỊNH TRƯỚC MỔ UTT . 29
1.5.1 Chẩn đoán định khu UTT 29
1.5.2 Một số yếu tố cần xác định trước mổ với một khối UTT 291.6 ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT . 30
1.6.1 Một số vấn đề gây mê cho mổ u trung thất . 30
1.6.2 Một số vấn đề chung về điều trị ngoại khoa u trung thất 31
1.6.3 Một số phương pháp điều trị u trung thất khác thường được sử dụng 31
1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG
THẤT 32
1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định 32
1.7.2 Dụng cụ và trang thiết bị sử dụng 33
1.7.3 Kỹ thuật . 35
1.7.4 Biến chứng 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 42
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ . 42
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu . 42
2.2.2 Qui trình PTNSLN điều trị UTT tại Bệnh viện Việt Đức . 43
2.2.3 Các tham số và biến số nghiên cứu 49
2.2.4 Xử lý số liệu 58
2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG . 60
3.1.1 Giới 60
3.1.2 Tuổi . 60
3.1.3 Nghề nghiệp 61
3.1.4 Hoàn cảnh vào viện . 61
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 62
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 62
3.2.2 Hình ảnh X-quang trước mổ 64
3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính . 65
3.2.4 Chụp cộng hưởng từ 70
3.2.5 Xét nghiệm huyết học 71
3.2.6 Xét nghiệm sinh hóa máu 723.2.7 Xét nghiệm dấu ấn khối u trong chẩn đoán UTT 73
3.2.8 Mối liên quan của u quái với xét nghiệm dấu ấn khối u . 73
3.2.9 Đánh giá chức năng hô hấp của BN trước mổ 74
3.3 KẾT QUẢ CỦA PTNSLN ĐIỀU TRỊ UTT . 75
3.3.1 Một số đặc điểm về gây mê hồi sức . 75
3.3.2 Kết quả liên quan đến kỹ thuật mổ . 76
3.3.3 Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian sau mổ 79
3.3.4 Kết quả GPB sau mổ . 82
3.3.5 Đánh giá kết quả theo dõi sau mổ 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG . 90
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu . 90
4.1.2 X quang lồng ngực . 93
4.1.3 Chụp cắt lớp vi tính . 94
4.1.4 Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CLVT 99
4.1.5 Chụp cộng hưởng từ 101
4.1.6 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 102
4.2 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH
NHÂN TRƯỚC MỔ . 104
4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PTNSLN ĐIỀU TRỊ UTT . 109
4.3.1 Thời gian mổ . 109
4.3.2 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ . 110
4.3.3 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ . 110
4.4.4 Thời gian nằm viện 110
4.3.5 Nhận xét về kỹ thuật PTNSLN điều trị UTT 111
4.3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp 117
4.3.7 Một số nhận xét về kết quả GPB sau mổ 120
4.4.8. Một số nhận xét về kết quả điều trị UTT bằng PTNSLN . 122
KẾT LUẬN . 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, có thể lành tính
hoặc ác tính ở trong trung thất với các nguồn gốc khác nhau [6], [1], [3]. Tỷ lệ
mắc của u t rung t hất t rong cộng đồng nói chung vào khoảng 1/100.000
người/ năm [4]. U trung thất thường gặp bao gồm: U tuyến ức, u tế bào mầm,
nang khí - phế quản, u thần kinh trong trung thất, u lym-phô các u này chiếm
khoảng trên 60% tổng số các trường hợp [5] trong đó u lành tính chiếm phần
nhiều, thường ít có triệu chứng lâm sàng [1], [7]. U trung thất có thể xuất hiện
ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp hơn ở người trẻ và trung niên [8], [9].
Thông thường u trung thất được chẩn đoán qua khám sức khỏe định kỳ khi
không có biểu hiện lâm sàng hoặc ở giai đoạn muộn khi đã có hội chứng chèn
ép - thâm nhiễm điển hình [10], [11].
Hầu hết u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật trong đó có phẫu thuật
nội soi lồng ngực. Tiên lượng và kết quả điều trị dựa vào mô bệnh học [12], [13].
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có lịch sử phát triển hơn 100 năm, đã và



đang chiếm vai trò quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp có hiệu quả đối
với một số tổn thương trong lồng ngực. Ngày nay, cùng với sự phát triển và
áp dụng của khoa học công nghệ điện tử, công nghệ kỹ thuật số mà phẫu thuật
nội soi đã có bước tiến dài trong điều trị bệnh lý lồng ngực trong đó có bệnh
lý u trung thất [14], [15]. Hơn nữa, kỹ thuật phẫu thuật nội soi cũng được cải
tiến và hoàn thiện không ngừng giúp mở rộng hơn chỉ định điều trị đối với
một số loại u trung thất thường gặp với hiệu quả và giá trị tốt [16].
Trên thế giới, nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi để chẩn đoán
và điều trị u trung thất đã được nhiều tác giả công bố. Về chỉ định: Sự lựa
chọn đúng bệnh nhân cho phẫu thuật nội soi là quan trọng [17]. Về kỹ thuật:
Xây dựng nguyên tắc cũng như đề xuất công thức đặt tờ-rô-ca trong mổ để
hiệu quả của phẫu thuật đạt cao nhất [18], [19], [20]; bên cạnh đó vai trò của
trang thiết bị kỹ thuật chuyên dụng như dao siêu âm, dụng cụ khâu cắt tự
động cũng đã được đề cập [21]. Về gây mê hồi sức: Sử dụng hình thức gây
mê ống nội khí quản hai nòng [22] hoặc kết hợp bơm khí CO
vào khoang không gây ảnh hưởng tới huyết động là những yếu tố góp phần thành công
của phương pháp [23], [24], [25]. Về kết quả, biến chứng và thất bại của
phương pháp: Các tác giả trên thế giới đã khẳng định phương pháp điều trị
này là hiệu quả và sự an toàn, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, tính
thẩm mỹ cao [26], [27], [28], [29], [30], [31].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị u
trung thất đã được công bố [32], [33], [34], [35], [36], [37]. Hiện nay, phẫu thuật
nội soi lồng ngực đã được triển khai ở nhiều trung tâm y khoa trong cả nước như
bệnh viện Việt Đức [38], bệnh viện Bạch Mai [39], bệnh viện Chợ Rẫy [40],
bệnh viện Nhi trung ương [41] Nói chung, các nghiên cứu tập trung vào một
số vấn đề liên quan như: Kết quả điều trị, biến chứng, khả năng áp dụng trong
lâm sàng, tính khả thi, giá trị thực tiễn của phương pháp. Tuy nhiên, việc lựa
chọn bệnh nhân u trung thất cho phẫu thuật nội soi, bố trí đặt tờ-rô-ca trong mổ
vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu và có rất ít báo cáo đầy đủ về vấn đề này.
Tại bệnh viện Việt Đức, trải qua gần 10 năm ứng dụng phẫu thuật nội
soi điều trị u trung thất chúng tôi đã từng bước giải quyết một số vấn đề lớn kể
trên có liên quan đến chỉ định mổ cũng như triển khai kỹ thuật phẫu thuật, ví dụ
như: kích thước khối u, mức độ xâm lấn của u phù hợp với mổ nội soi; cách
thức đặt các tờ-rô-ca trong mổ nội soi lồng ngực kín; kỹ thuật xử lý bằng nội
soi một số u trung thất lớn để cắt và lấy u ra khỏi lồng ngực . Do vậy, việc
tổng hợp và rút kinh nghiệm điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi tại
khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực – bệnh viện Việt Đức sẽ góp phần
xây dựng chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực ở Việt Nam.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn kể trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại
bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau đây:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u trung thất được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2. Nhận xét chỉ định và đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị u trung thất tại bệnh viện Việt Đức.màng phổi với áp lực dưới 10mmHg để tạo phẫu trường tốt nhất trong mổ mà