Tiến Sĩ Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi (Full Text)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 4
1.1.1. Sụn chêm trong 4
1.1.2. Sụn chêm ngoài 4
1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm 5
1.2. MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM 7
1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM 9
1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM 11
1.4.1. Phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm chày 11
1.4.2. Vai trò hấp phụ lực tác động xuống mâm chày 11
1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày 12
1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp 12
1.4.5. Các vai trò khác 12
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM 12
1.5.1. Lâm sàng 12
1.5.2. Thăm khám cận lâm sàng 15
1.6. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG RÁCH SỤN CHÊM 20
1.6.1. Theo vị trí sừng của sụn chêm 20
1.6.2. Theo tính chất thời gian 20
1.6.3. Theo phân vùng cấp máu sụn chêm 21
1.6.4. Theo hình thái đường rách 21
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM 24
1.7.1. Điều trị bảo tồn 24
1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật 24
1.7.3. Nghiên cứu ở Việt Nam 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.1.3. Chỉ định phẫu thuật 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 37
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu: 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI 58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.1.2. Cận lâm sàng 64
3.1.3. Hình thái tổn thương sụn chêm qua nội soi 65
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHÂU RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI 70
3.2.1. Các phương pháp khâu sụn chêm nội soi 70
3.2.2. Kết quả phẫu thuật khâu rách sụn chêm nội soi theo từng thời điểm 71
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 77
3.2.4. Biến chứng 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 89
4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 93
4.2.1. Thăm khám lâm sàng 93
4.3.2. Sự phù hợp giữa chẩn đoán thương tổn sụn chêm trên cộng hưởng từ và trong nội soi 96
4.3. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM QUA NỘI SOI 97
4.4. VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU LẠI SỤN CHÊM 100
4.4.1. Về kỹ thuật khâu lại vết rách 100
4.4.2. Kết quả 101
4.5. BIẾN CHỨNG 113
KẾT LUẬN 115
KIẾN NGHỊ 117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 115
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các phương tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thương trong đó có chấn thương khớp gối ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương kín khớp gối thường gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].
Đối với thương tổn sụn chêm, các phương pháp điều trị kinh điển như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương do đó có những hạn chế.
Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài nhưng nhược điểm của phương pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thương và gây nhiều thương tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn chế.
Nhờ kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thương của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục hồi vận động khớp gối.
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng. Từ đó từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng rãi với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, xử trí triệt để các thương tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp người bệnh trở lại đời sống sinh hoạt và lao động bình thường [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này.
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh học của sụn chêm, người ta thấy rằng có những tổn thương rách sụn chêm vẫn có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi đã tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen tiếp tục phát triển kỹ thuật này.
Cho đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside - in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn thương. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp.
Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thương trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong nước chưa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm.
Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi ”. Trong công trình nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trường hợp sụn chêm khớp gối được khâu lại. Toàn bộ các trường hợp chỉ được thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém [3].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương pháp khâu nội soi.