Tiến Sĩ Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO . 3
1.1.1. Hệ cảnh . 3
1.1.2. Hệ đốt sống – thân nền 3
1.1.3. Đa giác Willis 3
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG . 4
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG . 6
1.3.1. Trên thế giới 6
1.3.2. Việt Nam . 8
1.4. PHÌNH MẠCH CHƯA VỠ VÀ MỘT SỐ THÁCH THỨC . 10
1.5. CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 12
1.5.1. Lâm sàng . 12
1.6. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG . 20
1.6.1. Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu . 20
1.6.2. Điều trị triệt căn phình động mạch não cổ rộng . 21
1.6.3. Đánh giá kết quả điều trị nút mạch: gồm hai giai đoạn 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu . 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu . 38
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 38
2.2.4. Các biến số nghiên cứu 39
2.2.5. Quy trình kỹ thuật 41
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu . 47
2.2.7. Phương tiện nghiên cứu . 47
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu . 47
2.2.9. Phương pháp xử lý số liệu . 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50
3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu . 51
3.1.3. Phương pháp phát hiện phình động mạch não 52
3.1.4. Tiền sử bệnh lý liên quan . 53
3.1.5. Đặc điểm chảy máu của phình động mạch não 54
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng chính của đối tượng nghiên cứu 55
3.1.7. Thời điểm nhập viện và điều trị của nhóm túi phình vỡ . 56
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG 58
3.2.1. Phân bố vị trí TP mạch não cổ rộng: 58
3.2.2. Đặc điểm cổ túi phình và tỷ lệ túi/cổ . 58
3.2.3. Phân chia kích thước túi phình . 59
3.2.4. Đặc điểm hình thái và mạch mang túi phình 59
3.3. CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ . 60
3.3.1. Phương pháp can thiệp 60
3.3.2. Mức độ tắc túi phình 61
3.3.3. Tai biến trong can thiệp . 66
3.4. MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG KHI RA VIỆN 71
3.4.1. Theo đặc điểm vỡ và chưa vỡ của TP 71
3.4.2. Theo đặc điểm phân bố, kích thước TP 73
3.4.3. Hồi phục lâm sàng theo phương pháp can thiệp . 74
3.5. THEO DÕI SAU CAN THIỆP . 74
3.5.1. Đánh giá TP khi theo dõi bằng CHT 76
3.5.2. Tổn thương nhu mô não và NT khi theo dõi bằng CHT . 81
3.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN 81
Chương 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 87
4.1.1. Tuổi, giới . 87
4.1.2. Tỷ lệ TP vỡ và chưa vỡ trong nghiên cứu 87
4.1.3. Tiền sử bệnh lý 88
4.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng . 89
4.1.5. Phương pháp phát hiện PĐMN 91
4.2. ĐẶC ĐIỂM PĐMN CỔ RỘNG TRONG NGHIÊN CỨU . 91
4.2.1. Phân bố túi phình . 91
4.2.2. Kích thước túi phình 92
4.2.3. Đặc điểm bờ TP . 93
4.2.4. Co thắt mạch mang 93
4.2.5. Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP . 94
4.2.6. Nhánh bên cổ túi phình 94
4.3. ĐIỀU TRỊ PĐMN CỔ RỘNG 95
4.3.1. Thời điểm nhập viện và điều trị PĐMN . 95
4.3.2. Phương pháp điều trị phình động mạch não . 95
4.4. TAI BIẾN TRONG CAN THIỆP . 106
4.4.1. Vỡ túi phình 110
4.4.2. Tắc mạch – huyết khối . 111
4.4.3. Co thắt mạch máu 112
4.4.4. Chảy máu tái phát 112
4.4.5. Rơi VXKL . 114
4.4.6. Lồi, thò VXKL 115
4.4.7. Tắc nhánh bên TP 115
4.5. DẪN LƯU NÃO THẤT 117
4.6. KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG . 118
4.7. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ . 124
4.7.1. Theo dõi về lâm sàng . 124
4.7.2. Theo dõi bằng hình ảnh . 125
4.8. LIỀU PHÓNG XẠ . 135
4.9. THỜI GIAN NẰM VIỆN . 135
4.10. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ KẸP TP VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH . 136
KẾT LUẬN . 137
KIẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ


Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý thần kinh khá thường gặp,
khoảng 0,4 – 3,6% trên đại thể và 3,7 - 6,0% trên chụp mạch trong đó 85%
các túi phình (TP) nằm trong vùng đa giác Willis. Nhiều TP trên một bệnh
nhân (BN) chiếm tới 30% các trường hợp có PĐMN. Phần lớn các PĐMN
kích thước nhỏ, không có triệu chứng. Trước đây BN thường đến viện trong
tình trạng chảy máu não do vỡ phình mà hay gặp nhất là chảy máu dưới nhện
(CMDN) (Hàng năm có khoảng 30.000 người Mỹ bị chảy máu não do vỡ
PĐMN). Khi đã CMDN, tỷ lệ tử vong có thể tới 25%, thậm chí theo
S.Claiborne, tử vong có thể từ 32 - 67%. Di chứng ít nhiều có thể gặp ở 50%
những BN sống sót. Như vậy chỉ khoảng 1/3 các bệnh nhân CMDN là có thể
hồi phục hoàn toàn [1], [2], [3].



Bệnh nhân CMDN thường có biểu hiện lâm sàng khá đặc hiệu, trong đó
hội chứng màng não (đau đầu, nôn vọt, cứng gáy ) rất hay gặp. Việc chẩn
đoán về lâm sàng sẽ gợi ý để BN được sử dụng các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như CLVT và CHT để phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Chẩn
đoán về hiện diện TP mạch não hiện nay người ta sử dụng ba phương pháp
chính là chụp mạch bằng CLVT, CHT không và có tiêm thuốc (TOF 3D và
MRA-DSA), và phương pháp có tính xâm nhập nhiều hơn là chụp mạch số
hóa xóa nền (DSA) [1], [2], [4], [5].
TP cổ rộng là một loại TP mà tỷ lệ cao túi/cổ < 1,5 và/hoặc đường kính
cổ ≥ 4 mm. Điều trị can thiệp TP cổ rộng là một thách thức do khả năng giữ
được vòng xoắn kim loại (VXKL) lại trong TP là khó khăn so với các nhóm
cổ hẹp và trung bình. Với tiến bộ của y học ngày nay, người ta sáng tạo ra các
phương pháp hỗ trợ cho điều trị can thiệp đạt kết quả cao như chẹn cổ bằng
bóng, bằng giá đỡ nội mạch (GĐNM), GĐNM đổi hướng dòng chảy (ĐHDC),
dụng cụ ngắt dòng chảy (Lunar, Web) đã nâng cao được hiệu quả điều trị.
Tỷ lệ PĐMN cổ rộng chiếm khá nhiều trong số các TP mạch não (20 - 30%)
và điều trị can thiệp các TP này có thể nói là khó nhất trong điều trị các
PĐMN nói riêng hay các kỹ thuật can thiệp thần kinh nói chung.
Điều trị PĐMN cổ rộng như các TP nói chung, bao gồm điều trị triệu
chứng và điều trị triệt căn. Điều trị triệu chứng tùy thuộc giai đoạn TP chưa
vỡ hay đã vỡ. Đối với TP vỡ, điều trị nội khoa hồi sức là hết sức quan trọng.
Điều trị triệt căn TP hiện nay có hai phương pháp chính là phẫu thuật (PT)
kẹp cổ túi và can thiệp nội mạch nút TP. Mỗi phương pháp đều có những ưu
nhược điểm riêng của nó. Nói chung PT kẹp cổ TP có tỷ lệ tái thông thấp nên
tỷ lệ chảy máu tái phát thấp trong khi can thiệp nội mạch có ưu điểm là tỷ lệ
hồi phục lâm sàng cao hơn, ít tổn thương nhu mô não tỷ lệ tử vong thấp hơn.
Thời điểm điều trị tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và phương pháp sử dụng.
Nói chung thì can thiệp nội mạch làm càng sớm càng tốt để tránh giai đoạn co
thắt mạch não (từ ngày thứ 3 bắt đầu co thắt mạch nặng) trong khi PT thì làm
càng muộn càng an toàn.
Theo dõi sau điều trị các BN nút PĐMN là hết sức quan trọng bởi nguy
cơ tái thông TP sau can thiệp, nhất là các TP cổ rộng. Đối với can thiệp nội
mạch thì CHT có vai trò quan trọng do đánh giá rất tốt TP sau nút và tình
trạng nhu mô não, hệ thống não thất (NT) Còn với phẫu thuật kẹp cổ TP,
đánh giá TP sau kẹp dựa vào DSA là chính (CLVT đa dãy có thể đánh giá
một phần) và đánh giá nhu mô não, hệ thống NT thì dựa vào CLVT.
Đề tài nghiên cứu về điều trị can thiệp TP cổ rộng bằng can thiệp nội
mạch có thể nói là hết sức cần thiết bởi thực tế đây là TP khó, luôn đặt ra
thách thức với các nhà điện quang can thiệp thần kinh. Do vậy chúng tôi thực
hiện đề tài:
“Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương
pháp can thiệp nội mạch” với mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các túi phình động mạch
não cổ rộng trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị can thiệp nội mạch và theo dõi sau can
thiệp đối với các túi phình mạch não cổ rộng.