Tiến Sĩ Nghiên cứu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng dụng cụ có cấu hình toàn ốc chân cung

MỤC LỤC
Trang phụ bìa.
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các từ viết tắt.
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh.
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình.
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1 Giải phẫu học 4
1.1.1 Giải phẫu học cột sống 4
1.1.2 Giải phẫu học đốt sống .5
1.2. Tổng quan vẹo cột sống vô căn 8
1.2.1. Nguyên nhân vẹo cột sống . 8
1.2.2. Sự tăng trưởng của cột sống 10
1.2.3. Tần suất vẹo 11
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VCS .12
1.2.5. Ảnh hưởng của biến dạng cột sống trên bệnh nhân 16
1.2.6. Phân lọai vẹo cột sống 17
1.3. Các phương pháp điều trị vẹo cột sống . .25
1.3.1. Lịch sử phát triển trong điều trị vẹo cột sống .25
1.3.2. Các phương pháp điều trị vẹo cột sống vô căn 27
1.3.3. Biến chứng trong phẫu thuật vẹo cột sống . 33
1.3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật . 35
1.3.5. Tình hình điều trị vẹo cột sống ngày nay . 37
Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 41
2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ . 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1 Phương pháp can thiệp phẫu thuật 42
2.2.2. Đánh giá kết quả 56
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu 60
2.2.4. Phương pháp lưu trữ dữ liệu . 61
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 62
2.2.6. Trình bày kết quả số liệu . 62
2.2.7. Phân tích kết quả số liệu 62
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63
3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 63
3.1.2 Phân lọai hóa cốt xương chân theo Risser 64
3.1.3 Phân loại vẹo 65
3.1.4 Phân loại chức năng hô hấp trước phẫu thuật .68
3.2 Phương pháp điều trị . 68
3.2.1 Thời gian nằm viện 68
3.2.2 Thời gian mổ, lượng máu mất, lượng máu truyền 70
3.3 Kết quả phẫu thuật 71
3.3.1 Thời gian theo dõi .71
3.3.2 Sự cải thiện góc vẹo sau phẫu thuật . 71
3.3.3 Sự thay đổi về chiều cao 82
3.3.4 Sự cải thiện về chức năng hô hấp . 83
3.4 Biến chứng 85
3.5 Kết quả điều trị 88 3.5.1 Kết quả nắn chỉnh 88
3.5.2 Kết quả hàn xương . 89
3.5.3 Kết quả SRS . 89
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm các số liệu chung . 93
4.1.1 Tuổi giới 93
4.1.2 Chỉ định phẫu thuật 93
4.1.3 Phân độ Risser 94
4.1.4 Phân loại vẹo cột sống theo Lenke . 95
4.1.5 Các số liệu trong phẫu thuật 96
4.2. Kết quả điều trị 97
4.2.1 Góc Cobb trung bình và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo 97
4.2.2 Thay đổi góc Cobb sau mổ và hiệu quả của cấu hình dụng cụ . 102
4.2.3 Thay đổi chiều cao sau mổ 104
4.2.4 Thay đổi chức năng hô hấp 104
4.3. Biến chứng 105
4.4. Đánh giá kết quả điều trị 114
Kết luận . 119
Kiến nghị . 121
Những công trình nghiên cứu của tác giả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bệnh án minh họa
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CSA : Cột sống A
Cs : Cộng sự
CNHH : Chức năng hô hấp
CT : Xquang cắt lớp điện toán.
C-D : Cotre–Dubousset
ĐMC : Động mạch chủ
FEV1 : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
FVC : Dung tích sống gắng sức
GP : Giải phẫu
MRI : Hình ảnh cộng hưởng từ.
N : Ngực
PHCN : Phục hồi chức năng
PT : Phẫu thuật
SRS : Scoliosis Research society (Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống)
TL : Thắt lưng
TB : Trung bình
TDMP : Tràn dịch màng phổi
TKMP : Tràn khí màng phổi
VCS : Vẹo cột sống
VLTL : Vật lý trị liệuBẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Biến dạng cột sống : Spine deformity
Bình diện trước–sau : Anterior - posterior view
Bình diện bên : Lateral view (Sagittal view)
Bình diện ngang : Axial view
Bình diện trước - sau nghiêng bên : Bending view
Cắt đĩa sống lối trước qua nội soi : Anterior endoscopic discectomy
Cánh tay quay : Crankshaft
Còng cột sống ngực cao : Upper thoracic kyphosis
Cột sống ngực nhìn nghiêng : Thoracic sagittal profile
Dung tích sống gắng sức : Forced Expiratory vital capacity
Dụng cụ lai : Hybrid instrument
Dụng cụ móc bảng sống : Laminar hook instrument
Đường cong ngực chính : Main thoracic curve
Đường cong ngực cao : Proximal thoracic curve
Đường cong ngực-thắt lưng : Thoracolumbar curve
Đường cong biến đổi thắt lưng : Lumbar spine modifier curve
Đường cong cấu trúc : Structural curve
Đường cong không cấu trúc : Non-structural curve
Đường dọc giữa xương cùng : Center sacral vertical line
Đĩa sống mở : Open disc
Đốt sống tận trên : Upper end vertebra
Đốt sống tận dưới : Lower end vertebra
Góc vẹo : Cobb angle
Ghép tự thân : Autograft Hàn xương : Bone fusion
Hội chứng mạc treo tràng trên : Superior mesenteric artery syndrome
Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống : Scoliosis research society
Kéo căng : Distraction
Kỹ thuật hình phễu : Funnel technique
Lực chống đỡ : Cantilever
Mào chậu : Iliac crest
Nén ép : Compression
Nắn chỉnh lối sau : Posterior correction
Nắn chỉnh vẹo cột sống : Correction scoliosis
Nghiên cứu trên xác : Cadaveric study
Ốc chân cung : Pedicle screw
Tiêu chuẩn cấu trúc : Structural criteria
Thiếu xương : Osteopenia
Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: Forced Expiratory Volume in 1 second.
Vẹo cột sống vô căn : Adolescent Idiopathic Scoliosis
Vị trí đỉnh : Location of apex
Xoay đốt sống : Vertebral rotation
X-quang cắt lớp điện toán : Computed tomography
X-quang có tì đè : Fulcrum bending radiograph
Xoay : Rotation DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1.Các dạng đường cong .21
Bảng 1.2. Đường cong biến đổi thắt lưng . . 22
Bảng 1.3. Độ còng cột sống ngực 23
B?ng 1.4. Cc bi?n ch?ng c?a ph?u thu?t l?i sau 34
B?ng 1.5. Cc bi?n ch?ng c?a ph?u thu?t l?i tru?c .34
Bảng 1.6. Đánh giá hàn xương theo Lee . 36
Bảng 3.1. Phân bố tu?i v giới tính 63
Bảng3.2. Phân loại hóa c?t xuong mo ch?u theo Risser . 64
Bảng 3.3. Phân loại vẹo theo v? trí c?t s?ng 65
Bảng 3.4. Phân loại theo v? trí c?t s?ng vẹo trái hay vẹo phải . 66
Bảng 3.5. Phân loại vẹo cột sống theo Lenke . 67
Bảng 3.6. Phân bố chức năng hô hấp trước phẫu thuật .68
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện . 68
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu . 70
Bảng 3.9. Phân bố về thời gian theo dõi 71
Bảng 3.10. Phân bố góc Cobb trước phẫu thuật 72
Bảng 3.11. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb sau phẫu thuật . 73
Bảng 3.12. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo nhóm tuổi . .75
Bảng 3.13. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo độ nặng góc Cobb . .77
Bảng 3.14. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb giữa PT một lối và hai lối . 80
Bảng 3.15. Tỉ lệ sửa chữa độ còng sau phẫu thuật theo nhóm tuổi . .81
Bảng 3.16. Hiệu quả cải thiện chiều cao 82
Bảng 3.17. Hiệu quả cải thiện CNHH 84 Bảng 3.18. Biến chứng chung . 86
Bảng 3.19. Biến chứng nhóm 1 . 86
Bảng 3.20. Biến chứng nhóm 2 .87
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi . 64
Biểu đồ 3.2: Phân loại theo Risser 65
Biểu đồ 3.3: Phân bố vẹo cột sống . 66
Biểu đồ 3.4: Phân loại vẹo cột sống theo Lenke . 67
Biểu đồ 3.5: Thời gian nằm viện trung bình 69
Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb . 69
Biểu đồ 3.7: Thời gian mổ trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb . 70
Biểu đồ 3.8: Lượng máu mất trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb 71
Biểu đồ 3.9: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian PT 72
Biểu đồ 3.10: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian nằm viện 73
Biểu đồ 3.11: Kết quả sửa chữa góc Cobb trung bình . 74
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo nhóm tuổi . 76
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo độ nặng góc Cobb . 78
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo PT một lối và hai lối 80
Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi chiều cao 83
Biểu đồ 3.16: Phân bố CNHH trước phẫu thuật 83
Biểu đồ 3.17: Sự cải thiện CNHH sau phẫu thuật . 84
Biểu đồ 3.18: Đánh giá tình trạng đạu lưng, vóc dáng, mức độ hoạt động trước và
sau phẫu thuật 90 Biểu đồ 3.19: Đánh giá sự tự tin, vận động hằng ngày và sự hài lòng sau phẫu
thuật của bệnh nhân .91
Biểu đồ 4.1: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh giữa cấu hình lai và ốc chân cung .98
Biểu đồ 4.2: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh vẹo bằng cấu hình toàn ốc chân cung của các
tác giả .99
Biểu đồ 4.3: So sánh kết quả đặt ốc chân cung . 109
Biểu đồ 4.4: Đánh giá tình trạng đau lưng, vóc dáng bệnh nhân và mức độ hoạt
động trước và sau phẫu thuật 116
Biểu đồ 4.5: Đánh giá về sự tự tin vào bản thân, sự vận động hằng ngày và sự hài
lòng sau phẫu thuật . 117
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1: Hình giải phẫu học cột sống nhìn thẳng và bên 4
Hình 1.2: Cột sống nhìn ngang . 5
Hình 1.3: Cột sống nhìn từ sau 5
Hình 1.4: Hình cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống 6
Hình 1.5. Hình các điểm vào chân cung cột sống ngực 7
Hình 1.6. Hình các điểm vào chân cung cột sống thắt lưng .8
Hình 1.7: Hình minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu 11
Hình 1.8: Hình nghiệm pháp Adam 13
Hình 1.9: Cách đo góc Cobb . 15
Hình 1.10: Phân loại độ xoay thân đốt của Nash và Moe . 18
Hình 1.11: Hình minh họa phân loại theo King . 19
Hình 1.12. Hình minh họa các dạng đường cong . . . 22
Hình 1.13. Hình minh họa các dạng đường cong biến đổi thắt lưng . 23 Hình 1.14. Hình minh họa các dạng còng cột sống ngực . 24
Hình 1.15: Hippocrates điều trị vẹo 27
Hình 1.16: Khung kéo nắm của Brackett và Bradlferol 27
Hình 2.1: Hình đo chiều cao trước phẫu thuật 45
Hình 2.2: Hình đo góc Cobb trước phẫu thuật 46
Hình 2.3: Hình X-quang nghiêng Trái – Phải . 46
Hình 2.4: Chuẩn bị chiến lược đặt ốc 47
Hình 2.5: CT cắt ngang thân đốt . 48
Hình 2.6: Tư thế chuẩn bị bệnh nhân để PT 49
Hình 2.7: Lấy ghép mào chậu của bệnh nhân . 50
Hình 2.8: Hình bộc lộ cột sống vẹo 50
Hình 2.9: Kỹ thuật Funnel Technique 51
Hình 2.10: Kỹ thuật Funnel Technique: máu tĩnh mạch trào ra từ thân đốt . 52
Hình 2.11. Hình bệnh nhân sau khi nắn chỉnh và đặt xương ghép 52
Hình 2.12: CT cắt ngang thân đốt : Độ 0 của Rao . 54
Hình 2.13: CT cắt ngang thân đốt : Độ 1 và 2 54
Hình 2.14: CT cắt ngang thân đốt : Độ 3 55
Hình 2.15: Tập VLTL sau PT . 56
Hình 2.16: Tập đi và tập thở sau PT . 56
Hình 4.1: CT cắt ngang thân đốt sống . 110
Hình 4.2: CT cắt ngang thân đốt sau phẫu thuật . 111
Hình 4.3: X-quang sau phẫu thuật : Gãy thanh nối dọc . 113 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống là m?t r?i lo?n tăng trưởng cấu trúc gây ra cong c?t s?ng b?t
thu?ng do bi?n d?ng 3 chi?u trong không gian c?a c?t s?ng làm biến dạng l?ng
ng?c. Có hai loại vẹo cột sống:
Vẹo không cấu trúc thường gọi là vẹo tư thế hay vẹo chức năng: đốt sống di
lệch sang bên, không xoay, chỉ vẹo bên đơn thuần.
Vẹo cấu trúc: đốt sống không chỉ di lệch sang bên mà còn xoay, xoắn cả
một đoạn cột sống, có thể đơn thuần hay kèm biến dạng giải phẫu theo nhiều mặt
phẳng khác nhau như: còng quá mức hay ưỡn quá mức. Vẹo có thể nằm trong
một hội chứng hay một bệnh lý toàn thân.
Trong các loại vẹo cột sống cấu trúc, vẹo cột sống vô căn là dạng vẹo cột
sống thường gặp nhất, chiếm 3% dân số [25]. Vẹo cột sống vô căn được định
nghĩa như là một biến dạng của cột sống, biểu hiện bởi cột sống nghiêng sang
bên và cố định ở tư thế xoay của cột sống mà không có những nguyên nhân được
biết trước đó. Tiêu chuẩn để chẩn đoán vẹo cột sống vô căn là đường cong cột
sống trên mặt phẳng đứng ngang = 10 độ được xác định bằng phương pháp đo của
tác giả Cobb. Đường cong < 10 độ được xem như cột sống không đối xứng. Vẹo
cột sống vô căn được phân loại tùy theo tuổi khởi phát, có các thể v? o c ? t s ? ng :
v? o c ? t s ? ng thể ấu nhi (mới sinh-3 tuổi), v? o c ? t s ? ng thể thiếu nhi (3-10 tuổi) và
v? o c ? t s ? ng thể thiếu niên (> 10 tuổi) [25].
Vẹo cột sống có thể từ nhẹ đến rất nặng, các trường hợp nặng có thể đưa tới
biến dạng lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, chức năng tim mạch, gây
đau lưng-thắt lưng hoặc nặng hơn có thể gây liệt vận động, gây rối loạn cơ vòng
do tủy bị chèn ép, có thể nguy hiểm tính mạng. Chẳng những vậy, vẹo cột sống
còn tạo mặc cảm, ảnh hưởng nhiều đến đời sống tâm lý và xã hội cho bệnh nhân.
Vẹo cột sống là loại biến dạng khó chữa trong các bệnh lý cột sống. Sự tiến
bộ về điều trị, bao gồm điều trị bảo tồn hay phẫu thuật chỉ phát triển trong hơn 2
một thập kỷ nay, đặc biệt cho các trường hợp nặng. Những trường hợp vẹo có góc
20 độ < Cobb < 40 độ thường điều trị bảo tồn bằng cách cho bệnh nhân mang áo
nẹp.
Những trường hợp vẹo có góc Cobb = 40 độ cần can thiệp phẫu thuật. Việc
điều trị phẫu thuật vẹo cột sống có thể thực hiện bằng lối vào trước, lối vào sau
hay phối hợp cả hai lối tùy theo chỉ định phẫu thuật cho từng trường hợp vẹo.
Trong trường hợp điều trị phẫu thuật bằng lối sau, cùng với những cải tiến về
dụng cụ, những tiến bộ về y học, việc sử dụng dụng cụ và cấu hình dụng cụ đã
thay đổi nhiều trong những năm gần đây.
Năm 1962, Harrington [35],[36] người tiên phong trong phẫu thuật nắn chỉnh
vẹo cột sống bằng dụng cụ và hàn xương lối sau, nhưng chỉ chỉnh sửa vẹo trong
không gian hai chiều, không sửa được di lệch xoay.
Từ năm 1983, Cotrel và Dubousset [21],[22] chủ trương chống xê dịch xoay
bằng hệ thống móc vào bản sống và chân cung. Sau năm 1990, nhiều tác giả trẻ
ở Pháp bắt đầu áp dụng ốc chân cung cho vùng ngực thấp, thắt lưng và móc cho
vùng ngực cao.
Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến [2],[3] năm 2004 báo cáo 41 trường hợp
vẹo cột sống điều trị phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington Luque, nhận thấy: tỉ lệ
nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 47%. Sau 5 năm, tỉ lệ nắn chỉnh còn 33%
(mất đi 14%), nên đây là cấu hình dụng cụ không vững.
Năm 2003, Võ Văn Thành [4],[5],[6] báo cáo 45 trường hợp v? o c ? t s ? ng
nặng được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau với cấu hình toàn móc hay móc-ốc,
nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình là 45,7%. Nhược điểm của cấu hình này
là dễ đưa đến biến chứng cơ học: bung và lệch kẹp móc ở đầu trên, hạn chế khả
năng nắn chỉnh vẹo, ảnh hưởng đến độ vững chắc của cấu hình dụng cụ khi theo
dõi lâu dài. Vì thế, để cải thiện khả năng nắn chỉnh, tránh các biến chứng cơ học,
cùng với những cải tiến về dụng cụ cột sống cũng như những tiến bộ về kỹ thuật
nắn chỉnh vẹo, chúng tôi nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn chỉnh vẹo cột 3
sống bằng cấu hình dụng cụ toàn ốc chân cung nhằm xác định khả năng nắn
chỉnh vẹo cũng như sự ổn định của cấu hình dụng cụ, từ đó rút ra một số kinh
nghiệm điều trị và đưa ra một giải pháp thuận lợi cho việc điều trị nắn chỉnh vẹo
cột sống. Để nghiên cứu vấn đề trên, luận án này đưa ra hai mục tiêu sau:
MỤC TIÊU:
1/ Đánh giá kết quả điều trị vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn ốc
chân cung trên các mặt:
Hiệu quả nắn chỉnh các biến dạng vẹo cột sống.
Sự ổn định của cấu hình dụng cụ sau nắn.
Mức độ cải thiện về chức năng hô hấp, chiều cao và thẩm mỹ sau
phẫu thuật.
2/ Nhận xét về những lợi điểm và biến chứng của phương pháp này.