Luận Văn Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ---------------- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Phụ khoa
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011

MỤC LỤC ( Luận Án dài 170 trang có File WORD)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 : TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC
1.2. Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.1. Cấu tạo vòi tử cung
1.2.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại VTC
1.2.3.2. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
1.2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
1.3. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.3.1. Dựa vào lâm sàng
1.3.2. Dựa vào xét nghiệm và thăm dò chức năng
1.3.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
1.3.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
1.3.2.3. Soi ổ bụng
1.3.2.4. Định lượng progesteron
1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung
1.4.1. Phương pháp theo dõi
1.4.1.1. Chỉ định
1.4.1.2. Phác đồ theo dõi
1.4.1.3. Đánh giá kết quả
1.4.1.4. Các yếu tố tiên lượng
1.4.1.5. Một số kết quả nghiên cứu của phương pháp theo dõi
1.4.2. Điều trị nội khoa bằng MTX
1.4.2.1. Chỉ định tuyệt đối
1.4.2.2. Chỉ định tương đối
1.4.2.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX
1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị 18
1.4.2.5. Các dấu hiệu thất bại 18
1.4.2.6. Phác đồ theo dõi 19
1.4.2.7. Các cách sử dụng MTX 19
1.4.2.8. Một số nghiên cứu về điều trị nội khoa bằng MTX 20
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.2. Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.3. Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.4. Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.5. Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung 27
1.4.3.6. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 29
1.4.4. Tai biến của soi ổ bụng 30
1.4.4.1. Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 30
1.4.4.2. Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 32
1.4.4.3. Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 32
1.4.4.4. Tai biến của mổ nội soi cắt vòi tử cung 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu 34
2.3. Thiết kế nghiên cứu 35
2.4. Phương pháp chọn mẫu 35
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.6. Biến số nghiên cứu
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả
2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 39
2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu 40
2.7.3. Quy trình mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
áp dụng trong nghiên cứu 48
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 52
2.8.1. Thống kê mô tả 53
2.8.2. Thống kê phân tích 53
2.9. Điểm mạnh của nghiên cứu 53
[B]2.10. Hạn chế của nghiên cứu 54
[B]2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 55
[B]Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
[B]3.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong
[B]c[B]h[B]ửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 57
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57
3.1.2. Kết quả chung sau phẫu thuật 60
3.1.3. Đặc điểm của những trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại 66
[B]3.2. Độ thông cơ học của VTC và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 70
3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thông vòi tử cung 70
3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai 73
3.2.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 73
3.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 76
[B]Chương 4: BÀN LUẬN 80
[B]4.1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 80
4.1.1. Chẩn đoán nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.2. Nguy cơ nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.3. Điều trị nguyên bào nuôi tồn tại
4.1.4. Tác dụng không mong muốn của MTX
4.1.5. Tai biến và biến chứng sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung
[B]4.2[B]. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 97
4.2.1. Kết quả chụp tử cung [B]- vòi tử cung sau phẫu thuật 97
4.2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 106
4.2.2.1. Diễn tiến các trường hợp có thai trong tử cung 106
4.2.2.2. Kết quả thai nghén sau phẫu thuật 107
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 114
4.2.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 114
4.2.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 120
[B]4.3. Khả năng áp dụng và triển khai của đề tài 128
[B]KẾT LUẬN 131
[B]1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung
[B]chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 131
[B]2[B]. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.1. Độ thông cơ học của vòi tử cung 131
2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 132
[B]KIẾN NGHỊ 133
[B]DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
[B]LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134
[B]TÀI LIỆU THAM KHẢO

[B]PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG

[B]DANH MỤC CÁC BẢNG
[B]Tên bảng
1.1.Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
1.2.Các tai biến của phẫu thuật nội soi tại Hoa Kỳ
3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.2.Kết quả chung sau phẫu thuật
3.3.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với các nhóm tuổi
3.4.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử chửa ngoài tử cung
3. 5.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tiền sử phẫu thuật tiểu khung
.3.6.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều dài khối
3.7.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tuổi thai ở thời điểm phẫu thuật
3.8.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều rộng khối chửa
3.9.Liên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với nồng độ βhCG rước mổ
3.10.Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với chửa ngoài tử cung tồn tại
3.11.Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với dính tiểu khung
3.12Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC - VTC với kết quả lần mang thai gần nhất trước khi bị chửa ngoài tử cung
3.13. Liên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC- VTC với nồng độ βhCG trước mổ
3.14.Liên quan giữa thai trong tử cung và thông vòi tử cung trên phim chụp TC - VTC
3.15. Liên quan giữa thai trong tử cung và dính phần phụ cùng bên
3.16. Liên quan giữa thai trong tử cung và dính tiểu khung
3.17.Liên quan giữa thai trong tử cung và tiền sử vô sinh
3.18. Liên quan giữa thai trong TC và tình trạng VTC bên đối diện
3.19. Liên quan giữa thai trong tử cung và tuổi của bệnh nhân
3.20. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử hút thai
3.21. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ
3.22. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
viêm phần phụ
3.23. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với nhóm tuổi
3.24. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính tiểu khung
3.25. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ cùng bên chửa ngoài tử cung
3.26. Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần phụ bên đối diện
4.1. Một số triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm
4.2. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung
4.3. Kết quả thai nghén sau điều trị bảo tồn vòi tử cung

[B]DANH MỤC CÁC HÌNH
[B]S[B]ố thứ tự
[B]Tên hình
Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng
2.1. Bộ dụng cụ mổ nội soi của Karl Storz
2.2. Giàn máy nội soi của Karl Storz
2.3. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường
2.4. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử cung bên phải
2.5. Bước 1: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hình ảnh khối chửa vòi tử cung bên phải chưa vỡ
2.6. Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự do vòi tử cung chỗ phồng nhất
2.7. Bước 3: Lấy khối chửa ra khỏi vòi tử cung
2.8. Bước 4: Cầm máu và kiểm tra chảy máu
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.2. Số liều Methotrexate điều trị nguyên bào nuôi tồn tại
3.3. Kết quả các trường hợp có thai trong tử cung
3.4. Vị trí chửa ngoài tử cung nhắc lại
3.5.Đặc điểm những trường hợp chưa có thai lại
3.6. Thời gian có thai lại



[B]ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [124], [144]. Tần suất CNTC ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [35], [118]. Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [144]. Nghiên cứu của Phạm Viết Tâm [33] năm 2002 và Nguyễn Thị Hoà [18] năm 2004 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC là 3,5% [21]. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% [31]. Hiện nay, tỷ lệ CNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), CNTC chiếm 2 - 11% [50], [105], [144].
Trước đây, điều trị CNTC thường là mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), ở những trường hợp chỉ có một VTC, việc cắt VTC như vậy sẽ làm giảm khả năng sinh sản trong tương lai của BN [156], [163].
Trong 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ. Ngoài ra, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ thấp (βhCG < 25 mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà Sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [75], [104].
Nghiên cứu của Michael J. Heard và John E. Buster trên tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% [132].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm (2001 - 2002) tại bệnh viện Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54 trường hợp chiếm 6% [36].
Nghiên cứu của Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 tại Hải Phòng, trong tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 16,25%, trong đó 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà năm 2004 tại BVPSTW, trong tổng số 90 trường hợp CNTC, có 73 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 81,1%; 14 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 15,6% và 3 trường hợp mổ mở cắt VTC chiếm 3,3% [13].
Theo Nguyễn Đức Hinh, trong 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW đã mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC là 15,6% [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 tại BVPSTW, trong tổng số 567 trường hợp CNTC, có 80 trường hợp được bảo tồn VTC, trong đó 79 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC và 1 trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9].
Hạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam đối với phương pháp mổ NS bảo tồn VTC là số lượng nghiên cứu về mổ NS bảo tồn VTC còn ít, tỷ lệ bảo tồn VTC còn thấp, chỉ chiếm từ 14,1 - 16,25% trong tổng số các trường hợp CNTC được phẫu thuật [9], [13], [16], [22], [36], số BN bảo tồn VTC chưa nhiều, thời gian theo dõi sau mổ chưa dài vì chỉ mới dừng ở mức độ khỏi bệnh, ngoài ra phương pháp nghiên cứu cũng chỉ là hồi cứu nên kết quả thu được cũng chỉ đạt đến những giá trị nhất định. Vì vậy rất cần một nghiên cứu thiết kế khoa học với số lượng BN nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn để có thể đánh giá kết quả điều trị được toàn diện hơn như đánh giá độ thông cơ học của VTC, cũng như đánh giá khả năng có thai sau mổ.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “[COLOR=#0000FF][B]Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi[/B][/COLOR]” [I]với hai mục tiêu:
[I]1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi.
[I]2. Đánh giá về độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật.[/I][/I][/I][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B]