Tiến Sĩ Nghiên cứu điện sinh lý học tim của của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva và kết quả tr

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT
ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ
TẦN SỐ RADIO QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG . 4
1.1.1. Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 4
1.1.2. Nghiên cứu điện sinh lý học tim 7
1.1.3. Triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lượng RF qua đường
ống thông . 15
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ XOANG
VALSALVA ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ
HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 20
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu gốc động mạch chủ và xoang Valsalva . 20
1.2.2. Liên quan giải phẫu giữa xoang Valsalva với các cấu trúc lân cận
của tim 22
1.2.3. Ứng dụng trong nghiên cứu điện sinh lý tim và triệt đốt các rối loạn
nhịp thất . 23
1.3. RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ XOANG VALSALVA 27
1.3.1. Tần suất 27
1.3.2. Các nghiên cứu về đặc điểm điện tâm đồ của cơn tim nhanh thất
và ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva . 27
1.3.3. Một số vấn đề đặc thù trong nghiên cứu điện sinh lý học tim và
triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP . 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 35
2.2.1. Khám lâm sàng . 35
2.2.2. Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng . 36
2.2.3. Điện tâm đồ bề mặt 36
2.2.4. Thăm dò điện sinh lý tim . 38
2.2.5. Lập bản đồ điện học để xác định vị trí khởi phát loạn nhịp 42
2.2.6. Chụp xoang Valsalva bằng thuốc cản quang . 44
2.2.7. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio . 46
2.2.8. Đánh giá tiêu chí an toàn . 47
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 48
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 48
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 48
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU . 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 50
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng . 50
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 51
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM 56
3.2.1. Điện tâm đồ bề mặt 56
3.2.2. Đặc điểm điện sinh lý học tim . 59
3.3. TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN
XOANG VALSALVA . 61
3.3.1. Kết quả triệt đốt 61
3.3.2. Các vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva 64
3.3.3. “The Learning Curve” – Sự hoàn thiện từng bước của kỹ thuật . 69
Chương 4: BÀN LUẬN 70
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 70
4.1.1. Tuổi 70
4.1.2. Giới . 71
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng . 71
4.1.4. Gánh nặng rối loạn nhịp thất 73
4.1.5. Đặc điểm siêu âm tim . 75
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM 77
4.2.1. Đặc điểm điện tâm đồ 77
4.2.2. Đặc điểm điện sinh lý học tim . 87
4.3. KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA CON ĐƯỜNG TIẾP
CẬN XOANG VALSALVA . 90
4.3.1. Về vị trí khởi phát từ xoang Valsalva 90
4.3.2. Kết quả thủ thuật 94
4.3.3. Một số vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang
Valsalva 97
4.3.4. “The Learning Curve” – sự hoàn thiện từng bước của kỹ thuật 107
KẾT LUẬN . 109
KIẾN NGHỊ 111
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đặc điểm điện tâm đồ giúp phân biệt ổ khởi phát ĐRTP với ĐRTT/
Valsalva theo Kurt S. Hoffmayer và Edward P. Gerstenfeld . 30
Bảng 1.2: Tỉ lệ thành công, tái phát qua một số nghiên cứu 33
Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu . 50
Bảng 3.2: Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản . 51
Bảng 3.3: Đặc điểm siêu âm tim trước thủ thuật 52
Bảng 3.4: So sánh một số thông số lâm sàng giữa 2 nhóm BN có hoặc rối
loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim . 53
Bảng 3.5: Biến thiên tần số tim và tần suất rối loạn nhịp thất trên điện tâm
đồ 24 giờ 54
Bảng 3.6: Các thông số về thời gian và hình dạng sóng của phức bộ QRS . 56
Bảng 3.7: Chuyển tiếp phức bộ QRS . 57
Bảng 3.8: Đặc điểm ĐTĐ của rối loạn nhịp thất theo từng vị trí khởi phát
trong xoang Valsalva . 58
Bảng 3.9: Các khoảng dẫn truyền tim cơ bản 59
Bảng 3.10: Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX, ms) và thời gian phục hồi
nút xoang có điều chỉnh . 60
Bảng 3.11. Thời gian trơ hiệu quả cơ thất và dẫn truyền nhĩ-thất, thất-nhĩ 60
Bảng 3.12: Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát sau thủ thuật lần đầu theo từng
vị trí khởi phát 62
Bảng 3.13: Một số biến chứng xảy ra trong và ngay sau thủ thuật . 63
Bảng 3.14: Các thông số siêu âm tim trước và 3 tháng sau thủ thuật 63
Bảng 3.15: Một số đặc điểm về gốc động mạch chủ và xoang Valsalva trên
hình chụp với thuốc cản quang 64
Bảng 3.16: Mapping bằng tạo nhịp: tỉ lệ dẫn được cơ thất khi tạo nhịp ở vị trí
triệt đốt thành công 65 Bảng 3.17: Mapping bằng ghi điện thế thất sớm nhất. Mức độ sớm hơn của
điện đồ thất so với QRS tại vị trí triệt đốt thành công . 65
Bảng 3.18: Đặc điểm điện đồ tại vị trí triệt đốt thành công trong xoang
Valsalva 66
Bảng 3.19: So sánh các thông số triệt đốt ở các vị trí thành công và vị trí
không thành công . 67
Bảng 3.20: Một số thông số về thủ thuật . 67
Bảng 3.21: So sánh một số thông số về thủ thuật giữa các vị trí khởi phát từ
xoang Valsalva . 68
Bảng 3.22: So sánh một số thông số chung về thủ thuật triệt đốt trong
xoang Valsalva giữa nhóm bệnh nhân đầu và cuối trong
nhóm nghiên cứu. . 69
Bảng 4.1: Số lượng bệnh nhân trong một số nghiên cứu . 70
Bảng 4.2. Vị trí khởi phát từ xoang Valsalva trong một số nghiên cứu 90
Bảng 4.3: So sánh V-QRS trong nghiên cứu chúng tôi với nghiên cứu của
Yamada . 102

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ xoang Valsalva 49
Biểu đồ 3.2: Tần suất rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva theo
các khoảng thời gian trong ngày . 55
Biểu đồ 3.3: Phân bố chuyển tiếp QRS 57
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát 61

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim 5
Hình 1.2: Vị trí đặt các catheter điện cực trong buồng tim. 9
Hình 1.3: Các khoảng dẫn truyền tim trong nhịp xoang 10
Hình 1.4: Phương pháp đánh giá tPHNX 11
Hình 1.5: tDTXN . 13
Hình 1.6: Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra
do năng lượng RF 16
Hình 1.7: Tổn thương mô tim gây ra bởi năng lượng RF 17
Hình 1.8: Lược đồ cấu tạo gốc động mạch chủ . 20
Hình 1.9: Các lá van động mạch chủ . 21
Hình 1.10: Vị trí và liên quan giải phẫu của các xoang Valsalva với . 23
Hình 1.11: Hình ảnh cắt dọc ĐMC cho thấy các phần “cơ tâm thất nằm trong
xoang Valsalva” ở đáy XVT và XVP 24
Hình 1.12: Hình ảnh mô học cắt ngang điểm giữa của các xoang Valsalva 25
Hình 1.13: Hình ảnh mô học của các sợi cơ tim lan qua chỗ nối giữa thất
trái-động mạch chủ đi vào xoang Valsalva . 26
Hình 1.14: Điện tâm đồ của ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva (A)
và từ đường ra thất phải (B) . 28
Hình 1.15: Vị trí các ống thông trên hình ảnh X quang trong triệt đốt ngoại tâm
thu thất khởi phát từ xoang Valsalva trên góc nghiêng trái 30 độ 31
Hình 2.1: Minh họa về phương pháp phân tích các thông số ĐTĐ bề mặt 36
Hình 2.2: Hệ thống máy chụp mạch của hãng Toshiba . 38
Hình 2.3: Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim . 39
Hình 2.4: Máy phát năng lượng sóng có tần số radio 40
Hình 2.5: Một số điện cực thăm dò và điện cực đốt 41 Hình 2.6: A: Ngoại tâm thu thất xuất hiện tự phát. B: Mapping bằng tạo
nhịp với 12/12 chuyển đạo phù hợp. . 43
Hình 2.7: Điện thế hoạt động thất sớm nhất ghi được trong XVT. . 44
Hình 2.8: Chụp gốc ĐMC ở tư thế nghiêng trước phải 30
0
(RAO 30) và
nghiêng trước trái 60
0
(LAO 60) . 45
Hình 2.9: Sử dụng ống thông chụp ĐMV để đánh dấu lỗ xuất phát thân
chung ĐMV trái . 45
Hình 4.1: Hình ảnh các cơn tim nhanh thất không bền bỉ trên điện tâm đồ
ghi liên tục 24 giờ 74
Hình 4.2: Minh họa về xung động từ xoang Valsalva được dẫn ưu tiên qua các
bó cơ tim xuyên vách liên thất gây khử cực đầu tiên ở ĐRTP 78
Hình 4.3: A: NTTT khởi phát từ XVP với chỉ số thời gian sóng R ≥ 50% và
chỉ số biên độ R/S ≥ 30%. B: Một trường hợp NTTT khởi phát từ
ĐRTP với chỉ số thời gian sóng R < 50% và chỉ số biên độ R/S <
30%. . 81
Hình 4.4: Minh họa về ổ khởi phát ở xoang Valsalva gây vector khử cực
hướng từ sau ra trước trong khi ổ khởi phát từ ĐRTP gây vector
khử cực hướng từ trước ra sau . 82
Hình 4.5: Ngoại tâm thu thất khởi phát từ XVP với chuyển tiếp QRS xảy ra
trước chuyển đạo V1 83
Hình 4.6: Ngoại tâm thu thất khởi phát từ XVT có chuyển tiếp QRS 85
Hình 4.7: A: NTTT khởi phát từ XVT với sóng S hẹp từ V3-V6. B: Một
trường hợp NTTT khởi phát từ ĐRTP không có sóng S ở các
phức bộ QRS sau chuyển tiếp. . 86
Hình 4.8: Các khoảng dẫn truyền tim đo trên điện đồ His trong nhịp xoang. 87
Hình 4.9: tPHNX kéo dài trên 1500 ms . 89
Hình 4.10: NTTT khởi phát từ xoang vành trái . 92 Hình 4.11: TNT khởi phát từ xoang vành phải 92
Hình 4.12: NTTT khởi phát từ tam giác gian lá giữa xoang vành trái và
xoang vành phải . 93
Hình 4.13: NTTT khởi phát từ xoang không vành. . 93
Hình 4.14: Trường hợp thất bại thứ tư. Điện đồ thất ghi được tại đầu ống thông
đốt đặt trong XVT là sớm nhất với V-QRS 58 ms 96
Hình 4.15: Mapping bằng tạo nhịp (B) tại vị trí triệt đốt thành công ở XVT-P
tạo ra phức bộ QRS khá tương đồng so với NTTT tự phát (A) 101
Hình 4.16: V-QRS = 69 ms với điện đồ thất nhiều thành phần gợi ý một vị
trí đích tốt để triệt đốt. NTTT khởi phát từ XVT 102
Hình 4.17: Điện đồ đích dạng a-V trong XVT 104
Hình 4.18: Điện đồ His nhỏ (h - đầu mũi tên) nằm giữa sóng nhĩ (a) và thất
(V) ghi được tại vị trí triệt đốt thành công trong XVP 105
Hình 4.19: Các thông số kỹ thuật của từng lần triệt đốt được phần mềm máy
tính tổng kết đầy đủ . 106 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp thất khá thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong
những vấn đề phức tạp của bệnh học tim mạch. Rối loạn nhịp thất là một loại
bệnh lý nguy hiểm và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong tim mạch.
Rối loạn nhịp thất có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường xảy
ra trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim,
suy tim ). Tuy nhiên, cũng có nhiều hình thái rối loạn nhịp thất xảy ra
những bệnh nhân không có bệnh tim mạch (tim nhanh thất vô căn) và thường
gặp nhất là khởi phát từ vùng đường ra tâm thất (outflow tract ventricular
arrhythmias) [1],[2].
Trước đây, thuốc chống rối loạn nhịp là phương pháp chủ yếu để điều trị
các rối loạn nhịp tim nói chung và rối loạn nhịp thất nói riêng. Tuy nhiên,
điều trị nội khoa có nhiều hạn chế: phần lớn các thuốc chống rối loạn nhịp
thuộc nhóm thuốc độc với nhiều tác dụng không mong muốn; chỉ có tính chất
duy trì, khi ngưng thuốc rối loạn nhịp sẽ tái phát.
Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn, triệt đốt qua đường ống thông
sử dụng năng lượng sóng có tần số radio (đốt điện) đã trở thành lựa chọn hàng
đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp thất, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ
triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và trong nhiều
trường hợp, còn cải thiện được chức năng tim bị suy giảm do rối loạn nhịp
nhanh gây ra (tachycardia-induced cardiomyopathy) [3],[4],[5],[6]. Đốt điện
có ưu điểm vượt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ: điều trị mang
tính triệt để với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp.
Thủ thuật đốt điện thường quy hiện nay dựa trên các kỹ thuật lập bản đồ
hoạt động điện học ở nội mạc các buồng tâm thất (endocardial mapping), qua đó
xác định được vị trí các ổ ngoại vị hoặc đường dẫn truyền bất thường và triệt đốt 2

bằng năng lượng sóng có tần số radio. Mặc dù tỉ lệ thành công nhìn chung là cao
(trên 80% [1],[2],[7],[8]) nhưng vẫn còn những trường hợp rối loạn nhịp thất
không thể triệt đốt được bằng phương pháp tiếp cận nội mạc.
Một số nghiên cứu gần đây [9],[10],[11],[12],[13],[14] đã đề cập đến các
trường hợp tim nhanh thất, ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ các bó cơ tim
nằm ở vùng xoang Valsalva động mạch chủ với tần suất gặp khá cao. Theo
Kanagaratnam [9], thể rối loạn nhịp này chiếm 18% các ca tim nhanh thất được
điều trị đốt điện. Còn theo Rillig [11], tỉ lệ này lên tới 31,2%. Tim nhanh
thất/ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva được coi là một thể rối loạn
nhịp thất khởi phát từ đường ra tâm thất với đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý
học khá tương đồng với nhóm khởi phát từ vùng đường ra thất phải.
Theo các tác giả, các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva cần
phải được triệt đốt trong xoang Valsalva mới có thể đem lại kết quả thay vì
tiếp cận nội mạc kinh điển. Cho đến nay, kỹ thuật này đã bước đầu được
chứng minh tính an toàn và hiệu quả. Phân tích gộp của Rillig và cộng sự
đăng trên tạp chí Europace năm 2009 [15] cho thấy tỉ lệ thành công của thủ
thuật rất cao và tỉ lệ tái phát về dài hạn nhìn chung là thấp. Thủ thuật tỏ ra an
toàn trên các tiêu chí huyết khối, tắc mạch hay tổn thương tại chỗ xoang
Valsalva và van động mạch chủ.
Tại Việt Nam, từ đầu năm 2010, viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
bắt đầu thực hiện kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất qua đường xoang
Valsalva và đạt được thành công từ những ca đầu tiên, đặc biệt đối với một số
ca đã triệt đốt trong nội mạc tâm thất trước đó nhưng thất bại.
Triệt đốt rối loạn nhịp tim trong xoang Valsalva là sự tiếp tục mở rộng
ứng dụng năng lượng có tần số radio trên các cấu trúc tim mạch. Tuy nhiên,
kỹ thuật này vẫn còn rất mới mẻ trên phạm vi toàn thế giới và có những nét
đặc thù do đặc điểm giải phẫu phức tạp của tổ chức cũng như sự khác biệt về 3

cơ chất (substrate) gây loạn nhịp. Vấn đề luôn đặt ra là hiệu quả và tính an
toàn của kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva như thế nào khi được triển
khai thường quy hơn trên các bệnh nhân Việt Nam? Bên cạnh đó, là một hình
thái rối loạn nhịp thất mới được đề cập gần đây trong y văn, điện tâm đồ bề
mặt cũng như điện sinh lý học tim của các rối loạn nhịp thất khởi phát từ
xoang Valsalva vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý tim của ngoại tâm
thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva.
2. Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phương pháp triệt đốt
ngoại tâm thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva
bằng năng lượng sóng có tần số radio.