Tiến Sĩ Nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng Vater

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH
– VIỆT
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. . 3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 3
1.1.1. Tổng quát . 3
1.1.1.1. Nhú tá tràng 3
1.1.1.2. Kênh chung mật – tụy . 4
1.1.1.3. Bóng Vater 5
1.1.1.4. Cơ vòng Oddi . 5
1.1.1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng 6
1.1.2. Giải phẫu học qua nội soi 6
1.2. UNG THƯ BÓNG VATER . 7
1.2.1. Dịch tễ học . 7
1.2.2. Yếu tố nguy cơ . 8
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng 8
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng 8 1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân 8
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể 9
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng 9
1.2.4.1. Sinh hoá máu 9
1.2.4.2. Sinh học phân tử . 9
1.2.4.3. Siêu âm bụng 10
1.2.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) 10
1.2.4.5. X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) 10
1.2.4.6. Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) 11
1.2.4.7. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) 12
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh . 12
1.2.6. Giai đoạn ung thư 14
1.2.7. Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội
phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 18
1.2.8. Yếu tố tiên lượng . 21
1.2.9. Di căn hạch trong ung thư bóng Vater 21
1.2.10. Phẫu thuật cắt khối tá tụy 23
1.2.8.1. Sơ lược lịch sử 23
1.2.8.2. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để . 24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Loại hình nghiên cứu . 28 2.2.2. Thu nhập số liệu 29
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu . 29
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu . 33
Chương 3 KẾT QUẢ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG . 34
3.1.1. Tuổi 34
3.1.2. Giới 35
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG . 35
3.2.1 Thời gian mắc bệnh 35
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng . 35
3.2.3 Các bệnh đi kèm . 36
3.3. CẬN LÂM SÀNG 36
3.3.1 Xét nghiệm máu 36
3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật . 37
3.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH . 38
3.4.1 Kích thước u . 38
3.4.2 Dạng đại thể của u 38
3.4.3 Mô học của u . 39
3.4.4 Độ biệt hoá của u 39
3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 . 40
3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u . 40
3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u . 40
3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u 41
3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u . 41
3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42 3.4.11 Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u . 42
3.4.12 Giai đoạn M theo AJCC 2012 . 42
3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 43
3.4.14 Di căn hạch 43
3.4.14.1. Số lượng hạch di căn . 43
3.4.14.2. Tỉ lệ di căn hạch 44
3.4.14.3. Tỉ lệ di căn theo từng vị trí 45
3.4.14.4. Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48
3.4.14.5. Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch . 49
3.4.14.6. Tỉ suất di căn hạch 50
3.4.14.7. Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng . 51
3.4.14.8. Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u 53
3.4.14.9. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u 54
Chương 4 BÀN LUẬN. 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 55
4.1.1. Tuổi 55
4.1.2. Giới 55
4.1.3. Bệnh đi kèm . 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG . 56
4.2.1. Thời gian mắc bệnh . 56
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng 56
4.3. SINH HOÁ MÁU . 57
4.3.1. Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật 57
4.3.2. Dấu ấn ung thư 57
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 58 4.4.1. Siêu âm bụng . 58
4.4.2. X - quang cắt lớp điện toán . 59
4.4.3. Cộng hưởng từ mật - tụy . 59
4.4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng 60
4.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U . 60
4.5.1. Kích thước u 60
4.5.2. Dạng đại thể của u . 61
4.5.3. Mô học của u . 62
4.5.4. Độ biệt hoá của u . 62
4.5.5. Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u 62
4.5.6. Di căn hạch bạch huyết 63
4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan . 63
4.5.6.2. Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan . 66
4.5.6.3. Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan 66
4.5.6.4. Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch . 66
4.5.6.5. Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư
bóng Vater . 69
4.6. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 70
KẾT LUẬN . 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1
 Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2
 Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy . 18
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 35
Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm . 36
Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ . 37
Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ . 38
Bảng 3.5 Kích thước u 38
Bảng 3.6 Dạng đại thể của u . 38
Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater 39
Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u . 39
Bảng 3.9 Yếu tố T . 40
Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u 40
Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u . 41
Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u 41
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u 41
Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42
Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u 42
Bảng 3.16 Giai đoạn u . 43 Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn . 43
Bảng 3.18 Giai đoạn N 44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T 45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch . 47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
hạch . 47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch . 50
Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch . 51
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch . 51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u 52
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u . 53
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u . 54
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp . 57
Bảng 4.2 Dạng đại thể của u . 61
Bảng 4.3 Yếu tố T . 63
Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T 64 Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch 67

















DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi 34
Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn . 44
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 46
Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch . 49












DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Khối tá tụy 3
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy 4
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi . 6
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường . 7
Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào
lòng tá tràng . 11
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP . 12
Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater 13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin 14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater 15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater . 16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 17
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy 19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng . 19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên 20
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng 20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau 22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater . 23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để . 25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y 26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc 27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài 30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài 31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt . 31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng 32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ 32
Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn . 33