Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim

LUẬN ÁN TIẾN SỸ
NĂM 2014

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TỔNG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành 3
1.1.2. Giải phẫu động mạch vành 3
1.1.3. Phân loại bệnh động mạch vành 5
1.1.4. Hội chứng động mạch vành cấp 6
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 8
1.2.1. Điều trị nội khoa 8
1.2.2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành 11
1.2.3. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) 11
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 13
1.3.1. Các biến chứng tại động mạch vành 13
1.3.2. Các biến chứng nội khoa 19
1.3.3. Các biến chứng tại đường vào động mạch 25
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
25
1.4.1. Hệ thống phân tầng các yếu tố nguy cơ 25
1.4.2. Tính chất can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị 26
1.4.3. Yếu tố người bệnh 27
1.4.4. Yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 28
1.4.5. Yếu tố giải phẫu bệnh 29
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 30
1.5.1. Trên thế giới 30
1.5.2. Ở Việt Nam 31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 34
2.3.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 40
2.3.4. Xử lý các số liệu nghiên cứu 52
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật 54
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước thủ thuật 55
3.1.3. Tỷ lệ can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị 56
3.1.4. Vị trí, tính chất tổn thương, thủ thuật và kết quả can thiệp 57
3.2. TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU THỦ THUẬT CAN THIỆP 57
3.2.1. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành 57
3.2.2. Tỷ lệ các nhóm biến chứng và các biến chứng 58
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm số lượng biến chứng 59
3.2.4. Giới tính 59
3.2.5. Tuổi 59
3.2.6. Các biến chứng tại động mạch vành 60
3.2.7. Các biến chứng nội khoa 64
3.2.8. Biến chứng chảy máu-máu tụ đường vào động mạch 69
3.2.9. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân tử vong 71
3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
76
3.3.1. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng 76
3.3.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong 78
3.4. ĐÁNH GIÁ ĐIỂM NGUY CƠ DỰ BÁO BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 79
3.4.1. Giá trị của áp dụng thang điểm MCRS và thang điểm NYRS 79
3.4.2. Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng 81
3.4.3. Kết quả điểm nguy cơ dự báo tử vong 82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 84
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật 84
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước thủ thuật 85
4.1.3. Tỷ lệ can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị 86
4.1.4. Vị trí, tính chất tổn thương, thủ thuật và kết quả can thiệp 86
4.2. TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU THỦ THUẬT CAN THIỆP 86
4.2.1. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành 86
4.2.2. Tỷ lệ các nhóm biến chứng và các biến chứng 88
4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm số lượng biến chứng 88
4.2.4. Giới tính 89
4.2.5. Tuổi và nhóm tuổi 89
4.2.6. Các biến chứng tại động mạch vành 91
4.2.7. Các biến chứng nội khoa 95
4.2.8. Chảy máu-máu tụ đường vào động mạch sau thủ thuật 100
4.2.9. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân tử vong 102
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
107
4.3.1. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng 107
4.3.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong 108
4.4. ĐÁNH GIÁ ĐIỂM NGUY CƠ DỰ BÁO BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
110
4.4.1. Giá trị của áp dụng thang điểm MCRS và thang điểm NYRS 110
4.4.2. Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng và dự báo tử vong 112
KẾT LUẬN 114
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 116
KIẾN NGHỊ 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 và 2


ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh động mạch vành (ĐMV) là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính trong gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Hàng năm, tại Hoa Kỳ có trên 700.000 người phải nhập viện do nhồi máu cơ tim (NMCT), và có 50% số bệnh nhân NMCT cấp đã tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm 7% trong một bệnh viện có đơn vị can thiệp động mạch vành, và 33% trong một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành [37], [149]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm 2007 [14]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong các thập kỷ qua, bệnh ĐMV đặc biệt là NMCT vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm ở các nước phát triển và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [6].
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được Andreas Grüntzig thực hiện lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh ĐMV [101], [144]. Là thủ thuật xâm lấn, phương pháp PCI có thể xảy ra nhiều biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật, thậm trí có nguy cơ tử vong. Theo thống kê những năm gần đây, mỗi năm tại Hoa Kỳ có trên 1 triệu người bệnh được PCI, và cho thấy tỷ lệ các biến chứng liên quan đến thủ thuật: tử vong từ 0,4% - 1,9%, tăng lên 5,0% khi có sốc tim; tắc ĐMV cấp từ 0,4% - 4,9%; phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu từ 0,4 - 3,7% [29].
Phương pháp PCI bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1996 bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stent trong ĐMV [4]. Theo một báo cáo của Phạm Gia Khải và cộng sự về 516 trường hợp PCI tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%; tỷ lệ một số biến chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim (1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%) [4]. Một thống kê khác của Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy về 920 trường hợp PCI từ năm 2007 đến 2008 cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 95,3%; tỷ lệ các biến chứng của thủ thuật bao gồm: tử vong và NMCT (6,8%), bệnh thận do thuốc cản quang (3,6%), chảy máu tại đường vào động mạch (2,0%) [3].
Yếu tố nguy cơ trong PCI đóng vai trò rất quan trọng, nó góp phần sự thành công và thất bại trong thủ thuật can thiệp ĐMV. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từ các nghiên cứu này, nhiều hệ thống điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tại nhiều Trung tâm Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New York Risk Score, SYNTAX Score [36].
Do vậy, đối với người thầy thuốc khi tiến hành PCI, bên cạnh sự hoàn thiện và tiến bộ về kỹ thuật, cần phải nắm bắt nhanh chóng khả năng các biến chứng xảy ra cũng như đánh giá một cách đầy đủ các yếu tố nguy cơ đối với người bệnh. Những biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp ĐMV qua da chưa được nghiên cứu có hệ thống ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Phân tích tỷ lệ, đặc điểm một số biến chứng thường gặp và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.
3. Bước đầu đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can thiệp động mạch vành qua da bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.