Thạc Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dư

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 15
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI .15
1.1.1. Trên thế giới 15
1.1.2. Tại Việt Nam. 16
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 17
1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não 17
1.2.2. Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch . 19
1.2.3. Đặc điểm về sinh lý 19
1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO .20
1.3.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não. 20
1.3.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não . 21
1.4. DỊCH TỄ HỌC 23
1.4.1. Tỷ lệ mắc bệnh 23
1.4.2. Tỷ lệ tử vong. 24
1.4.3. Tần suất các thể lâm sàng 25
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của TBMN 25
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 32
1.5.1. Nguyên nhân. 32
1.5.2. Sinh lý bệnh nhồi máu não 34
1.6. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO .36
1.6.1. Lâm sàng. 36
1.6.2. Các thể lâm sàng của nhồi máu não 36
1.6.3. Cận lâm sàng. 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 44
2.2.3. Nội dung nghiên cứu. 44

2.3. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .52
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .54
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính . 54
3.1.2. Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
3.1.3. Tần số nhồi máu não xảy ra theo tháng trong năm . 56
3.1.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện . 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 58
3.2.1. Tiền sử bệnh 58
3.2.2. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não 59
3.2.3. Cách thức khởi phát bệnh . 59
3.2.4. Đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não 60
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 60
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 62
3.2.7. Vị trí tổn thương bán cầu 65
3.2.8. Các thể lâm sàng . 66
3.2.9. Phân loại lâm sàng 66
3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ .67
3.3.1. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới . 67
3.3.2. Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69
3.3.3. Nhồi máu não và tăng huyết áp . 69
3.3.4. Nhồi máu não và đái tháo đường 70
3.3.5. Nhồi máu não và bệnh tim 70
3.3.6. Nhồi máu não và rối loạn lipid máu 71
3.3.7. Nhồi máu não và nghiện rượu, nghiện thuốc lá 72
3.4. NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA TOAST 72
3.4.1. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST . 72
3.4.2. Nguyên nhân thường gặp theo giới: 73
3.4.3. Nguyên nhân theo phân loại của TOAST với nhóm tuổi: 74


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .77
4.1.1. Tuổi và giới. 77
4.1.2. Tần suất bệnh nhân mắc bệnh theo tháng trong năm 78
4.1.3. Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với thời gian trong ngày 79
4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi bệnh nhân vào viện . 80
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .81
4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh . 81
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng 81
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 84
4.3.1. Tăng huyết áp 85
4.3.2. Rối loạn chuyển hóa lipid. 86
4.3.3. Đái tháo đường 87
4.3.4. Bệnh tim mạch 87
4.3.5. Cơn thiếu máu não thoảng qua. 88
4.3.6. Tai biến mạch não cũ 89
4.3.7. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá 89
4.3.8. Tình trạng tăng đông máu. 90
4.3.9. Sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén . 90
4.4. BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LỌAI CỦA TOAST 91
4.4.1. Bệnh lý mạch máu lớn 92
4.4.2. Bệnh lý mạch máu nhỏ 93
4.4.3. Nguyên nhân lấp mạch não từ tim 95
4.4.4. Các nguyên nhân xác định khác 96
4.4.5. Nguyên nhân chưa xác định 97
KẾT LUẬN . 98
KIẾN NGHỊ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân loại tuổi
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới.
Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55
Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh.
Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy ra tai biến đến khi vào viện. 57
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu . 58
Bảng 3.7: Hoàn cảnh bị bệnh
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân nhồi máu não 60
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân NMN 60
Bảng 3.10: Triệu chứng thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 62
Bảng 3.11: Bệnh tim mạch và bệnh lý khác kèm theo 64
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu
Bảng 3.13: Các thể lâm sàng.
Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não.
Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới
Bảng 3.16: Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân. 69
Bảng 3.17: Liên quan giữa nhồi máu não và tăng huyết áp. 69
Bảng 3.18: Liên quan giữa nhồi máu não và đái tháo đường. 70
Bảng 3.19: Liên quan giữa NMN và bệnh tim. 70
Bảng 3.20: Liên quan giữa NMN và rối loạn lipid máu. 71
Bảng 3.21: Liên quan giữa NMN và nghiện thuốc lá, nghiện rượu 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST . 72
Bảng 3.22: Nguyên nhân nhồi máu não và giới tính . 73
Bảng 3.24: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn với nhóm tuổi 74
Bảng 3.25: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ với nhóm tuổi 75
Bảng 3.26: Nguyên nhân lấp mạch từ tim với nhóm tuổi. 75
Bảng 3.27: Nguyên nhân xác định khác với nhóm tuổi 76
Bảng 3.28: Nguyên nhân chưa xác định với nhóm tuổi 76
Bảng 4.1: Bảng so sánh nguyên nhân của nhồi máu não theo phân loại của
TOAS ở các nước và nghiên cứu của chúng tôi 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày .
Biểu đồ 3.3: Phân loại tháng mắc bệnh
Biểu đồ 3.4: Cách thức khởi phát .
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm triệu chứng về thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát
Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ. 68
Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis . 18
Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não . 19
Hình 1.3: Tiến triển của ổ nhồi máu não 41
Hình 4.1: Nhồi máu não diện rộng thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa do bóc tách động mạch cảnh trong bên phải đoạn xương đá/Bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid máu. 93
Hình 4.2: Nhồi máu não ổ khuyết vùng bao trong bên trái/Bệnh nhân tăng huyết áp . 94
Hình 4.3: Nhồi máu não cấp bán cầu bên phải thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa/Bệnh nhân rung nhĩ và tai biến mạch não cũ bán cầu bên trái thuộc khu vực cấp máu của động mạch não sau cách đây một năm 95
Hình 4.4: Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của nhánh nông động mạch não giữa bên trái/Bệnh nhân nghiện rượu và nghiện thuốc lá – tăng đông thứ phát 96
Hình 4.5: Hình ảnh nhồi máu não nhiều ổ cả hai bên bán cầu/Bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh chung bên trái, rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp (điện tim có dày thất trái), đa hồng cầu và tăng hematocrit 97

ĐẶT VẤN ĐỀ


Tai biến mạch não (TBMN) là nhóm bệnh phổ biến và đang có chiều hướng gia tăng. Bệnh gây tử vong và tàn phế khắp nơi trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành [15], [68].
Tại Hoa kỳ (2001), tỷ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 đến 750.000 người, tử vong 130.000. Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn, chi phí 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp), là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [15], [16]. Mỗi năm, ở Vương Quốc Anh có 110.000 trường hợp mắc tai biến mạch não lần đầu và 30.000 trường hợp tai biến mạch não tái phát; 10.000 trường hợp xảy ra ở người trẻ dưới 65 tuổi và 60.000 người tử vong vì TBMN [30].

TBMN được chia làm hai loại lớn là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó tỷ lệ nhồi máu não chiếm khoảng 85% [5]. Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ hoặc là nhũn não. Bệnh xảy ra khi mạch máu não bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử, kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú liên quan với vùng não bị tổn thương [27]. Nếu dòng máu chảy không hồi phục lại nhanh, kết quả của thương tổn não mạn tính là để lại di chứng nặng nề về thần kinh gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [42].
Nhồi máu não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở người cao tuổi, nhưng trong những năm gần đây ở nước ta nhồi máu não ở người trẻ dưới 50 tuổi cũng gặp với tỷ lệ cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng, nhận thấy nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9]. Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 tuổi chiếm tỷ lệ 51,81% [25]. Hơn nữa nhồi máu não ở lứa tuổi này về lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân cũng có những nét đặc trưng khác so với nhồi máu não ở người cao tuổi.
Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, từ những năm 90 của thế kỷ XX Việt Nam đã ứng dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộ. Trong khi đó vấn đề nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi còn ít tác giả đề cập tới mà đây lại là lực lượng lao động chính của xã hội.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi”, với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi.
2. Bước đầu xác định một số nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi.