Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn t

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương tầng giữa mặt chủ yếu do tai nạn giao thông đặc
biệt là tai nạn xe máy. Khi chấn thương gãy xương tầng giữa mặt
(XTGM) thường có tổn thương xương ổ mắt, đặc biệt là tổn thương
thành trong và sàn ổ mắt (SOM), nơi có cấu trúc xương mỏng và
yếu. Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp
việc chẩn đoán nhiều khi gặp khó khăn.
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương
gãy XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy XTGM còn phải phục
hồi SOM bằng các vật liệu khác nhau tùy theo mức độ tổn thương.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM do
chấn thương và các phương pháp điều trị. Với phương pháp điều trị
phẫu thuật (PT) đã ứng dụng nhiều loại vật liệu khác nhau để phục
hồi SOM. Các tác giả, đặc biệt là Carl Peter Cornelius, Yash J.
Avashia đều thống nhất rằng với tổn khuyết SOM nhỏ thì sử dụng
vật liệu tự tiêu. Tổn khuyết lớn thì sử dụng xương tự thân hoặc lưới
titanium, 2 vật liệu này có hiệu quả điều trị tương đương nhau.
Trong nước mặc dù đã có những công trình nghiên cứu về gãy
XTGM, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về tổn khuyết lớn
SOM, đặc biệt sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi
lại SOM.
Thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hình Bệnh viện
103 đã sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi những
tổn khuyết lớn SOM trong chấn thương gãy XTGM cho kết quả rất
khả quan. Với cùng chỉ định, hiệu quả điều trị tương đương nhau, khi
PT có thể lựa chọn một trong 2 vật liệu, tùy theo hoàn cảnh và điều
kiện của bệnh nhân. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết
quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương
tầng giữa mặt bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium„
.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương sàn ổ
mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt bằng
ghép xương tự thân hoặc lưới titanium.2
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
1. Đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương SOM trên lâm
sàng và X- quang.
2. Xác định mức độ tổn thương SOM qua chụp cắt lớp, đặc
biệt đưa ra cách xác định và công thức tính diện tích tổn khuyết
SOM trước phẫu thuật trong điều kiện chụp cắt lớp vi tính không có
phần mềm ứng dụng.
3. Luận án nghiên cứu sâu về kết quả điều trị tổn khuyết lớn
SOM bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium, loại vật liệu sẵn
có, tiện lợi cho hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng thấp.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
- Luận án được trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19
trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 3
trang, kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 50 bảng, 4 biểu đồ, 30 hình, 127 tài liệu tham
khảo trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh và 1 tài
liệu tiếng Pháp.
Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ổ mắt, xoang hàm trên và các cấu trúc liên quan
1.2. Những nghiên cứu về tổn thương SOM trong gãy XTGM
1.2.1. Cơ chế tổn thương SOM
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh
Khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp phía trước vùng ổ mắt
nhãn cầu, sẽ đẩy nhãn cầu ra sau làm tăng áp lực bên trong ổ mắt.
Khi áp lực tăng lên đáng kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu
của thành ổ mắt, trong đó có SOM.
* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng xương gò
má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt làm gãy xương gò má hàm trên và bờ
dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền ra sau gây gãy SOM.3
1.2.2. Phân loại gãy SOM
* Pasquale Piombino và cs căn cứ vào diện tích tổn khuyết SOM,
chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn khuyết SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn khuyết SOM nhỏ hơn 3 cm2
* Jea Hwan Kwon và cs căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT
(Phim Sagittal), chia thành 3 loại
- Gãy SOM phía trước
- Gãy SOM phía sau
- Gãy kết hợp cả trước và sau SOM
* Jaquiéry và cs (1996) chia gãy xương ổ mắt thành 5 loại
- Loại 1: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt với diện tích tổn
khuyết từ 1- 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt.
- Loại 2: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt hoặc kết hợp cả hai với
diện tích tổn khuyết > 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt. Nhưng còn bờ xương
rãnh dưới ổ mắt.
- Loại 3: Như loại 2 nhưng gãy khuyết cả bờ xương rãnh dưới ổ mắt.
- Loại 4: Gãy toàn bộ sàn và thành trong ổ mắt với diện tổn
khuyết mở rộng ra cả 1/3 sau ổ mắt.
- Loại 5: Như loại 4 kèm theo gãy cả trần ổ mắt.
1.2.3. Triệu chứng tổn thương SOM trong gãy XTGM
* Triệu chứng gãy XTGM
- Đau sưng nề mi mắt, gò má, má bên tổn thương
- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt.
- Điểm đau chói, gờ bậc thang quanh bờ ổ mắt, cung tiếp
- Hạn chế há miệng, khớp cắn sai .
* Triệu chứng tổn thương SOM
- Xuất huyết kết mạc mắt.
- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên
- Nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực 4
- Hạn chế vận nhãn
- Thấp nhãn cầu
- Lõm mắt
1.2.4. X- quang chẩn đoán tổn thương SOM trong gãy XTGM
* X- quang qui ước (Phim thẳng mặt, Blondeau, Hirtz)
Chủ yếu phát hiện các vị trí gãy nông như gốc mũi, xung quanh
bờ ổ mắt, bờ khuyết lê, trụ gò má hàm trên, đánh giá di lệch khối
xương gò má cung tiếp, hàm trên và hình ảnh mờ xoang hàm
* Chụp cắt lớp vi tính (3 bình diện : Axial, Coronal, Sagittal có
dựng hình không gian 3 chiều)
Thấy rõ các vị trí gãy nông (như trên phim X quang qui ước) và
các vị trí gãy sâu, đặc biệt vùng ổ mắt. Chụp cắt lớp còn xác định
diện tích khuyết sàn, thể tích ổ mắt (TTOM), đánh giá khối thoát vị,
nguyên nhân gây giảm hoặc mất thị lực, khối máu tụ hậu nhãn cầu,
đo độ lồi mắt.
1.2.5. Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong gãy XTGM
1.2.5.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM không hoặc ít di lệch,
không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ .
1.2.5.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM có di lệch ảnh hưởng
đến chức năng và thẩm mỹ.
Phẫu thuật cần nắn chỉnh cố định các xương gãy và xử trí tổn
thương SOM.
* PT nắn chỉnh, cố định xương gò má, hàm trên
- Nắn chỉnh gián tiếp
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy xương gò má ổ mắt khối lớn
không phức tạp, đường gãy SOM gọn không tạo khuyết hổng, không
hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ (-).5
Một số phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp như nắn
chỉnh qua đường thái dương của Gillies (1927), qua da bằng móc của
Strohmeyer (1844), qua đầu ngoài cung mày của Schullz (1977) .
Sau nắn chỉnh xương về vị trí đảm bảo cắm gắn xương vững, gò má
2 bên cân, vận nhãn tốt. Chụp X quang kiểm tra sau nắn chỉnh.
- Nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM phức tạp, lõm mắt >
2mm, hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ vận nhãn (+), nhìn đôi,
tổn khuyết SOM > 1cm2
.
Thời điểm can thiệp thường vào ngày thứ 7- 14 sau chấn
thương, bệnh nhân (BN) đã chuẩn bị tốt về mọi mặt, tại chỗ giảm nề.
Phẫu thuật với đường mổ dưới bờ mi dưới hoặc đường mổ kết mạc
mi dưới, có thể kết hợp với các đường mổ khác như: đường Coronal,
Hemicoronal, đường đầu ngoài cung mày, đường Caldwell-luc để
vào bộc lộ bờ dưới, SOM và các vị trí gãy xương khác. Đánh giá
mức độ tổn thương và tính chất di lệch xương. Tiến hành nắn chỉnh,
cố định xương bằng nẹp vít, vén trả lại ổ mắt phần tổ chức thoát vị.
Đảm bảo khớp cắn đúng và cân đối của xương, tùy mức độ tổn
khuyết SOM, lựa chọn vật liệu phục hồi phù hợp.
* Xử trí tổn thương SOM
- Tình hình xử trí tổn thương SOM trên thế giới
Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả năm
1844 tại Paris. Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượng
kẹt cơ làm hạn chế vận nhãn trong gãy SOM và sử dụng thuật
ngữ gãy ” Blow-out”.
Trải qua nhiều thập kỷ cùng với sự phát triển của khoa học,
đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM và ứng dụng các vật
liệu khác nhau để phục hồi lại SOM. Năm 1963 Lipshurtz và
Ardizone, người đầu tiên sử dụng tấm silicon để sửa chữa khuyết
SOM. Những năm thập kỷ 90, lưới titanium được sử dụng sửa
chữa những tổn khuyết lớn SOM. Kontio R. K (2006) dùng 6
xương mào chậu . Nhìn chung các vật liệu được sử dụng phục hình
SOM rất phong phú, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự thân
(xương sụn) và vật liệu tổng hợp (vật liệu tiêu: PDS, vật liệu trơ: lưới
titanium, thủy tinh sinh học, silicon .). mỗi loại vật liệu đều có
những ưu nhược điểm riêng. Tùy thuộc kích thước tổn khuyết SOM
mà sử dụng vật liệu cho phù hợp, với tổn khuyết nhỏ dùng vật liệu tự
tiêu, tổn khuyết lớn thì sử dụng xương hoặc lưới titanium 2 vật liệu
này có hiệu quả điều trị tương đương nhau, trong điều trị có thể lựa
chọn một trong 2 vật liệu tùy theo hoàn cảnh và điều kiện BN. Tổn
khuyết SOM được coi là khuyết lớn khi > 2,5 cm2 vì theo đa số các
tác giả tổn khuyết lớn SOM khi diện khuyết > 50% diện tích SOM
(nghiên cứu của Olive Ploder diện tích SOM # 5 cm2
).
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng
để điều trị tổn thương SOM. Phẫu thuật nội soi được áp dụng chủ
yếu như phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật mở, thường chỉ định ở
những trường hợp gãy SOM kiểu Blow-out.
- Tình hình xử trí tổn thương SOM ở Việt nam
Trước đây đã có những nghiên cứu về gãy XTGM, nhưng
chưa có nghiên cứu nào về tổn khuyết lớn SOM, đặc biệt sử dụng
xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hình lại SOM, loại vật liệu
tốt, sẵn, phổ biến và tiện lợi. Những năm gần đây đã có một số
nghiên cứu cho thấy quan tâm hơn đến tổn thương này. Tuy
nhiên tổn thương này vẫn chưa được quan tâm một cách đầy đủ.
Hoàng Gia Bảo nghiên cứu tổn thương xương ổ mắt. Trong
điều trị sử dụng lưới titanium để phục hồi tổn khuyết xương ổ mắt.
Trần Đình Lập và cộng sự nghiên cứu sử dụng chất liệu silicon
phục hồi SOM trên 26 bệnh nhân (BN).
Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về phẫu
thuật điều trị vỡ SOM trên 12 trường hợp.
Lê Minh Thông nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp lót chỗ
gãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt nam .