Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật t

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ TẠO HÌNH XƯƠNG CON 3
1.1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con 3
1.1.2. Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước 4
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA HÒM NHĨ 4
1.2.1. Hòm nhĩ 4
1.2.1.1. Các thành của hòm nhĩ 4
1.2.1.2. Kích thước, các tầng hòm nhĩ 6
1.2.2. Thượng nhĩ 7
1.2.2.1. Các thành của thượng nhĩ 7
1.2.2.2. Nội dung bên trong 7
1.2.3. Màng nhĩ 8
1.2.3.1. Hình dạng, màu sắc 8
1.2.3.2. Kích thước màng nhĩ người Việt Nam 8
1.2.3.3. Cấu tạo của màng nhĩ 8
1.2.3.4. Mặt ngoài của màng nhĩ 9
1.2.3.5. Mạch cấp máu cho màng nhĩ 10
1.2.3.6. Chức năng sinh lý của màng nhĩ 10
1.2.4. Hệ thống xương con 11
1.2.4.1. Hình dạng của hệ thống xương con 11
1.2.4.2. Kích thước và khối lượng của người Việt Nam 12
1.2.4.3. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con 13
1.2.4.4. Hệ thống mạch máu xương con 14
1.2.4.5. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con 15
1.2.5. Các khoảng cách của màng nhĩ-xương con 16
1.2.5.1. Màng nhĩ – khoảng cách màng nhĩ ụ nhô 16
1.2.5.2. Một số khoảng cách xương con – màng nhĩ 17
1.3. SINH LÝ TRUYỀN ÂM 18
1.3.1. Cấu tạo của hệ thống truyền âm 18

1.3.1.1. Tai ngoài 18
1.3.1.2. Tai giữa 18
1.3.1.3. Ốc tai 19
1.3.2. Chức năng của hệ thống truyền âm 20
1.3.2.1. Tai ngoài 20
1.3.2.2. Tai giữa 20
1.3.2.3. Ốc tai 26
1.4. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 26
1.4.1. Tổn thương một xương 26
1.4.1.1. Tổn thương xương búa 26
1.4.1.2. Tổn thương xương đe 26
1.4.1.3. Tổn thương xương bàn đạp 27
1.4.2. Tổn thương hai xương 27
1.4.2.1. Tổn thương xương búa và xương đe 27
1.4.2.2. Tổn thương xương đe và xương bàn đạp 27
1.4.3. Tổn thương ba xương 27
1.5. BỆNH SINH TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 27
1.5.1. Do viêm nhiễm 27
1.5.2. Do thiểu dưỡng 28
1.5.3. Do chấn thương 28
1.5.4. Do cấu trúc phôi thai học 29
1.6. KỸ THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG CON 29
1.6.1. Nguyên tắc tạo hình xương con 29
1.6.2. Chỉ định tạo hình xương con 30
1.6.2.1. Tạo hình xương con thì 1 30
1.6.2.2. Tạo hình xương con thì 2 30
1.6.3. Phân loại tạo hình xương con 30
1.6.3.1. Tạo hình xương con bán phần - PORP 30
1.6.3.2. Tạo hình xương con toàn phần - TORP 30
1.6.4. Kỹ thuật tạo hình xương con 30
1.6.4.1. Tạo hình xương con theo kiểu trục ngang 30
1.6.4.2. Tạo hình xương con theo kiểu trục dọc 32
1.7. TRIỆU CHỨNG VTGM TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 33
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng 33
1.7.1.1. Toàn thân 33
1.7.1.2. Cơ năng 34
1.7.1.3. Thực thể 34
1.7.2. Cận lâm sàng 35
1.7.2.1. Thính lực đồ 35
1.7.2.2. Chụp phim cắt lớp vi tính xương thái dương 35

1.8. CHẨN ĐOÁN 37
1.8.1. Chẩn đoán xác định 37
1.8.2. Chẩn đoán tổn thương xương con 37
1.8.2.1. Thính lực đồ 37
1.8.2.2. Nội soi 37
1.8.2.3. Chụp phim cắt lớp vi tính xương thái dương 37
1.8.3. Chẩn đoán phân biệt 37
1.8.3.1. Cứng khớp hệ thống xương con 37
1.8.3.2. Dị dạng hệ thống xương con 37
1.8.3.3. Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm 37
1.9. ĐIỀU TRỊ 38
1.9.1. Chất liệu 38
1.9.2. Kỹ thuật 38

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 40
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 41
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: 41
2.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.3.1.2. Phương pháp đánh giá và nhận định kết quả trước
phẫu thuật 42
2.3.1.3. Phương pháp đánh giá và nhận định kết quả sau
phẫu thuật 43
2.3.1.4. Tiêu chí đánh giá 44
2.3.2. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 45
2.3.2.1. Phương pháp thu thập thông tin 45
2.3.2.2. Công cụ được sử dụng 45
2.3.2.3. Kỹ thuật tạo hình trụ dẫn bằng gốm sinh học 49
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 53
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54
2.6. NHỮNG HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH
KHẮC PHỤC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 55
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 55
3.1.2. Thời gian bị bệnh 55
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 55
3.2.1. Triệu chứng cơ năng 55
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng thường gặp 55
3.2.1.2. Triệu chứng nghe kém 56
3.2.1.3. Triệu chứng ù tai 56
3.2.1.4. Triệu chứng chóng mặt 57
3.2.2. Triệu chứng thực thể 57
3.2.2.1. Đặc điểm bệnh lý 57
3.2.2.2. Một số đặc điểm của lỗ thủng màng nhĩ 58
3.2.3. Nội soi 59
3.2.3.1. Nội soi chẩn đoán 59
3.2.3.2. Mối liên quan giữa nội soi và vị trí lỗ thủng 60
3.2.3.3. Giá trị phát hiện xương con tổn thương của nội soi 61
3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 62
3.3.1. Thính lực đồ đơn âm 62
3.3.1.1. Phân loại nghe kém trên thính lực đồ 62
3.3.1.2. Trung bình ngưỡng nghe trước phẫu thuật 62
3.3.2. Phim cắt lớp vi tính xương thái dương 63
3.3.2.1. Giá trị chẩn đoán của phim 63
3.3.2.2. Liên quan giữa phim CLVT với xương con tổn thương 64
3.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH TÍCH TRƯỚC PHẪU THUẬT 65
3.4.1. Đặc điểm chung trước phẫu thuật 65
3.4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân VTGM tái phát sau phẫu thuật .65
3.4.1.2. Giá trị chẩn đoán tổn thương GĐXC trước phẫu thuật 66
3.4.2. Đặc điểm niêm mạc hòm nhĩ trong phẫu thuật 66
3.4.3. Đặc điểm tổn thương GĐXC trong phẫu thuật 67
3.4.3.1. Số lượng xương con tổn thương 67
3.4.3.2. Đặc điểm tổn thương xương trong hệ thống xương con 67
3.4.3.3. Các hình thái tổn thương xương con 68
3.5. CHẤT LIỆU TẠO HÌNH XƯƠNG CON 70
3.5.1. Chất liệu tạo hình xương con 70
3.5.2. Chiều dài, khối lượng của từng loại trụ dẫn bằng gốm 71
3.5.3. Phân loại tạo hình xương con 71
3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 72
3.6.1. Màng nhĩ 72
3.6.1.1. Đặc điểm chung 72
3.6.1.2. Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật 72
3.6.2. Kết quả sức nghe sau phẫu thuật đánh giá theo PTA và ABG73
3.6.2.1. Theo loại phẫu thuật THXC 73
3.6.2.2. Theo chất liệu tạo hình 79
3.7. KẾT QUẢ CẢI THIỆN SỨC NGHE TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 83
3.7.1. So sánh giữa 2 loại phẫu thuật PORP và TORP 83
3.7.1.1. PTA trước và sau phẫu thuật 83
3.7.1.2. Hiệu quả tăng PTA và ABG sau phẫu thuật 84
3.7.1.3. So sánh ABG trước và sau phẫu thuật của 2 loại
phẫu thuật PORP và TORP 85
3.7.2. So sánh hiệu quả sức nghe giữa 2 chất liệu 87
3.7.2.1. Phân nhóm tạo hình xương đe 87
3.7.2.2. Phân nhóm tạo hình xương búa đe 88
3.7.3. Hiệu quả sức nghe trước và sau phẫu thuật giữa 2 chất liệu 89 3.7.4. Biến chứng sau phẫu thuật 91
3.7.4.1. Tai biến sớm 91
3.7.4.2. Tình trạng màng nhĩ 91
3.7.4.3. Tình trạng trụ dẫn 91
3.7.4.4. Sức nghe sau phẫu thuật 92
Chương 4. BÀN LUẬN 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 93
4.1.2. Thời gian bị bệnh 93
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 94
4.2.1. Triệu chứng cơ năng 94
4.2.1.1. Nghe kém 94
4.2.1.2. Các triệu chứng cơ năng khác 95
4.2.2. Triệu chứng thực thể 96
4.2.2.1. Đặc điểm lỗ thủng 96
4.2.2.2. Vị trí và kích thước của lỗ thủng 97
4.2.2.3. Nội soi 98
4.2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng 99
4.2.3.1. Thính lực đồ đơn âm 99
4.2.3.2. Phim CLVT xương thái dương 100
4.3. ĐẶC ĐIỂM KHI PHẪU THUẬT 101
4.3.1. Đặc điểm chung trước phẫu thuật 101
4.3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân VTGM tái phát
sau phẫu thuật 101
4.3.1.2. Giá trị chẩn đoán tổn thương GĐXC so với kết quả
phẫu thuật 102
4.3.2. Đặc điểm niêm mạc hòm nhĩ khi phẫu thuật 102
4.3.3. Đặc điểm tổn thương GĐXC trong phẫu thuật 102
4.3.3.1. Số lượng xương con tổn thương 102
4.3.3.2. Đặc điểm tổn thương xương trong hệ thống xương con . 103
4.3.3.3. Đặc điểm tổn thương của từng xương trong
hệ thống xương con 103
4.4. CHẤT LIỆU VÀ PHÂN NHÓM TẠO HÌNH XƯƠNG CON 106
4.4.1. Chất liệu tạo hình xương con 106
4.4.2. Chiều dài và trọng lượng trung bình của từng loại trụ dẫn 106
4.4.3. Loại tạo hình xương con và chất liệu 107
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 108
4.5.1. Màng nhĩ 108
4.5.2. Sức nghe sau phẫu thuật đánh giá theo PTA và ABG 108
4.5.2.1. Theo loại phẫu thuật tạo hình xương con 108
4.5.2.2. Kết quả ngưỡng nghe của phân nhóm tạo hình xương đe 112
4.5.2.3. Kết quả ngưỡng nghe của phân nhóm tạo
hình xương búa đe 113
4.5.2.4. Kết quả ngưỡng nghe theo chất liệu trong PORP 113
4.5.3. Kết quả cải thiện sức nghe trước và sau phẫu thuật 114
4.5.3.1. Với 2 loại phẫu thuật PORP và TORP 114
4.5.3.2. Với 2 loại chất liệu gốm sinh học và xương con tự thân
trong phân nhóm phẫu thuật PORP 117
4.5.3.3. Với 2 loại chất liệu trong phẫu thuật PORP 119
4.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật 122
4.6. NHỮNG KINH NGHIỆM TỪ TRONG NGHIÊN CỨU NÀY 124
KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ [124]. Xen kẽ giữa những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở đầu cho một quá trình thoái hoá: tạo sẹo, tổ chức hạt đây là di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định [134]. Tổ chức y tế thế giới thống kê cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa mạn như sau: - Theo tỷ lệ: Cao nhất >4%: Tanzania, India, Guam, Australian Aborigines. Cao 2 – 4%: Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand, Philipines, Malaysia, Vietnam, China. Thấp 1-2%: Brasil, Kenya. Thấp nhất < 1%: Anh, Israel, Saudi Arabia, Denmark, Finland [124].
- Theo khu vực: Tây Thái Bình Dương là 2,5 - 4,2% (Trung quốc, Việt nam, Malaysia .). Nam Thái Bình Dương là 3 – 7%. Nam và Trung Mỹ là 1,5%. Châu Âu là 0,4%. Trung Cận Đông: 1,5% [124]. Theo Trần Duy Ninh
thì tỷ lệ viêm tai giữa mạn gặp ở vùng núi phía Bắc nước ta khoảng 2-5% [8]. Viêm tai giữa mạn (VTGM) có thể gặp ở mọi lứa tuổi. [67][96][124]. Viêm tai giữa mạn thường để lại di chứng phổ biến nhất là suy giảm sức nghe, làm giảm khả năng học tập và làm việc.Trong viêm tai giữa mạn thủng màng nhĩ đơn thuần sức nghe giảm tối đa
là 30 dB, ít ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp. Thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con thường giảm sức nghe trên 30 dB, ảnh hưởng nhiều đến khả năng giao tiếp, làm cho người bệnh cảm thấy khiếm khuyết và thiếu tự tin trong cuộc sống. Tổ chức y tế thế giới đã xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người bệnh khuyết tật. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chỉ số DALYs (disability- adjusted life-years) là số năm sống điều chỉnh theo mức mất khả năng, do nguyên nhân giảm sức nghe là 2,163 triệu người mỗi nămchiếm 94% ở các nước đang phát triển[124]. Đây thực sự là một gánh nặng đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Chẩn đoán xác định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót. Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật đối với VTGM trước đây chỉ nhằm mục đích
là lấy sạch bệnh tích mà không chú ý đến vấn đề phục hồi chức năng nghe. Đầu thập kỷ 50 của thế kỷ 20 Wüllstein và Zöller đã công bố những công trình nghiên cứu đặt nền móng cơ bản cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [32]. Tạo hình hệ thống xương con có nhiều chất liệu khác nhau như gốm, xương tự thân, Titanium, Hydroxyapatite và Cement .[43][59][60][79][91].
Ở Việt Nam năm 1980 mới thực hiện phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương đồng chủng [1], những năm đầu của thế kỷ 21 mới ứng dụng kỹ thuật thay thế xương bàn đạp bằng gốm sinh học. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì sản xuất được gốm sinh học trong nước, tạo hình được các trụ dẫn để thay thế xương con có giá phù hợp với đa số người bệnh thực sự là một bước đột phá về công nghệ - kỹ thuật và triển khai ứng dụng. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trong điều trị, từ nhu cầu của người bệnh, từ chương trình phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO. Do vậy phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân là việc làm cấp thiết. Nhưng từ trước đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh giá về hình thái tổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình xương con. Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con.
2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm sinh học.