Tiến Sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tự kháng thể của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại Bệnh viện Da l

LUẬN VĂN THẠC SĨ
NĂM 2012

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu và các thuật ngữ liên quan đến bệnh da bọng nước tự miễn .3
1.2. Cấu trúc da 5
1.2.1. Mô học .5
1.2.2. Cấu trúc phân tử của thượng bì .6
1.2.2.1. Các lớp tế bào ở thượng bì .6
1.2.2.2. Cấu trúc các phân tử kết dính tế bào 7
1.2.2.3. Cấu trúc màng đáy 8
1.3. Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn .9
1.3.1. Nhóm bệnh PEMPHIGUS 9
1.3.2. Nhóm bệnh PEMPHIGOID 10
1.4. Đặc điểm các bệnh da bọng nước tự miễn 10
1.4.1 Nhóm bệnh Pemphigus 10
1.4.1.1. Pemphigus thông thường 10
1.4.1.2. Pemphigus sùi .13
1.4.1.3. Pemphigus vảy lá .14
1.4.1.4. Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ 15
1.4.1.5. Pemphigus địa phương 17
1.4.1.6. Pemphigus do thuốc 18
1.4.1.7. Pemphigus thể á u 18
1.4.1.8. IgA Pemphigus 20
1.4.1.9. Pemphigus dạng herpes .21
1.4.2. Nhóm Pemphigoid .22
1.4.2.1. Bệnh Pemphigoid .22
1.4.2.2. Viêm da dạng herpes .24
1.4.2.3. Bệnh pemphigoid ở phụ nữ có thai .26
1.4.2.4. Pemphigoid sẹo hay pemphigoid niêm mạc .27
1.4.2.5. Ly thượng bì bọng nước mắc phải 28
1.4.2.6. Bệnh IgA thành dải 29
1.4.2.7. Lupus ban đỏ hệ thống bọng nước .30
1.4.2.8. Lichen phẳng pemphigoid 31
1.5. Miễn dịch .31
1.5.1. Bệnh tự miễn .32
1.5.2. Miễn dịch huỳnh quang .35
1.5.2.1. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp 36
1.5.2.2. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp .38
1.5.3. Một số xét nghiệm miễn dịch mới trong chẩn đoán BDBNTM 42
1.5.4. Một số nghiên cứu áp dụng MDHQ trong BDBNTM tại Việt nam 43
1.5.4.1. MDHQTT 43
1.5.4.2. MDHQGT .43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .45
2.1. Đối tượng nghiên cứu. .45
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán .45
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 45
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .46
2.2.2. Cỡ mẫu .46
2.2.3. Các biến số nghiên cứu .46
2.2.3.1. Các thông tin cá nhân .46
2.2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng 47
2.2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 47
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu .47
2.2.4.1. Phỏng vấn .47
2.2.4.2. Khám lâm sàng .48
2.2.4.3. Xét nghiệm .48
2.2.4.4. Thu thập số liệu. .56
2.3. Xử lý số liệu 56
2.4. Hạn chế sai số .56
2.5. Địa điểm nghiên cứu .57
2.6. Thời gian nghiên cứu .57
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .57
2.8. Hạn chế của đề tài 57

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . .58

3.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng của BDBNTM tại bệnh viện Da Liễu Tp HCM .58
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện
Da liễu Tp HCM 58
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của BDBNTM .60
3.1.2.1. Ngứa 64
3.1.2.2. Tổn thương niêm mạc miệng 65
3.1.2.3. Số lượng bọng nước 66
3.1.2.4. Kích thước bọng nước .67
3.1.2.5. Tính chất bọng nước .68
3.1.2.6. Dấu hiệu Nikolsky 69
3.1.2.7. Mức độ bệnh .70
3.1.2.8. Mối liên quan giữa số lượng bọng nước và mức độ bệnh 71
3.2. Kết quả phát hiện tự kháng thể tại mô da và trong máu bệnh nhân
BDBNTM bằng kỹ thuật MDHQ .72
3.2.1. Kết quả phát hiện tự KT trong mô da bằng XN MDHQTT .72
3.2.2. Kết quả phát hiện tự KT trong máu bằng XNMDHQGT 74
3.2.3. Đối chiếu kết quả MDHQTT và MDHQGT 76
3.2.4. So sánh kết quả MDHQTT và MDHQGT 78
3.2.5. Liên quan giữa mức độ bệnh và hiệu giá kháng thể 79
3.2.5.1. Mối liên quan giữa mức độ bệnh với hiệu giá KT trong nhóm
pemphigus 80
3.2.5.2. Mối liên quan giữa mức độ bệnh với hiệu giá KT trong nhóm
pemphigoid .81
3.3. So sánh kết quả MDHQ với hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học .82
3.3.1 So sánh kết quả MDHQ với hình ảnh lâm sàng 82
3.3.1.1. So sánh kết quả MDHQ với chẩn đoán lâm sàng .82
3.3.1.2. So sánh kết quả MDHQ với chẩn đoán lâm sàng trong từng nhóm
BDBNTM .84
3.3.2. So sánh kết quả MDHQ với mô bệnh học 85
3.3.2.1. So sánh kết quả MDHQTT với chẩn đoán mô bệnh học 86
3.3.2.2. So sánh kết quả MDHQGT với chẩn đoán mô bệnh học 87
3.4. Chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học trong các trường hợp MDHQ âm tính 88

Chương 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng của BDBNTM tại bệnh viện Da Liễu Tp HCM .89
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 89
4.1.1.1. Phân bố dịch tễ các loại BDBNTM .89
4.1.1.2. Tuổi 91
4.1.1.3 Giới 92
4.1.1.4. Địa dư, nghề nghiệp, trình độ học vấn 93
4.1.1.5. Số lần nhập viện 94
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng 95
4.1.2.1. Ngứa .95
4.1.2.2. Tổn thương niêm mạc 97
4.1.2.3. Số lượng bọng nước .98
4.1.2.4. Kích thước bọng nước 99
4.1.2.5. Tính chất bọng nước 100
4.1.2.6. Dấu hiệu Nikolsky .100
4.1.2.7. Mức độ trầm trọng của bệnh .103
4.1.2.8. Mối liên quan giữa số lượng bọng nước với mức độ trầm trọng
của bệnh .104
4.2. Kết quả phát hiện tự kháng thể tại mô da và trong máu bằng MDHQ trên
BDBNTM .104
4.2.1. Kết quả phát hiện tự KT tại mô da bằng XN MDHQTT .105
4.2.2. Kết quả phát hiện tự KT trong máu bằng XNMDHQGT 109
4.2.3. Đối chiếu kết quả MDHQTT và MDHQGT 112
4.2.4. So sánh kết quả MDHQTT và MDHQGT 113
4.2.5. Mối liên quan giữa mức độ bệnh và hiệu giá kháng thể 115
4.3. So sánh kết quả XNMDHQ với hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học của BDBNTM 117
4.3.1. So sánh kết quả MDHQ với hình ảnh lâm sàng .117
4.3.2. So sánh kết quả MDHQ với mô bệnh học 122
4.3.2.1. So sánh kết quả MDHQTT với chẩn đoán mô bệnh học 127
4.3.2.2. So sánh kết quả MDHQGT với chẩn đoán mô bệnh học 128
4.4. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học và chẩn đoán xác định trong
trường hợp MDHQ âm tính 129
KẾT LUẬN 130
1. Một số đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng của BDBNTM 126
2. Phát hiện tự KT tại mô da và trong máu bằng MDHQ 126
3. So sánh kết quả XNMDHQ với lâm sàng, mô bệnh học trong chẩn đoán
BDBNTM .126
ĐỀ XUẤT 132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là nhóm bệnh da bọng nước có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn [5], [7], [8], [13], [21], [22], [29], [31], [33], [52], [66], [103], [104]. Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ và tần suất từng thể bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, nhưng hầu như không có sự khác biệt rõ rệt lắm giữa các nước kinh tế phát triển và các nước đang phát triển [13], [21], [22], [66], [103], [104], [143]. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100.000 dân [5]. Yalcin nghiên cứu trên 4099 bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ từ 1999 đến 2003 thấy rằng bệnh da bọng nước chiếm 1,5% trên tổng số các bệnh da [131].
Số liệu hàng năm của bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ BDBNTM có khuynh hướng tăng trong những năm gần đây. Năm 2005, tỉ lệ pemphigus, pemphigoid là 0,20%, tỉ lệ viêm da dạng herpes là 0,004% trên tổng số bệnh nhân đến khám. Năm 2006, tỉ lệ này là 0,20% và 0,0059%.
Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao như nhiều bệnh ngoài da khác nhưng diễn biến bệnh phức tạp và việc chẩn đoán cũng như điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Từ trước đến nay, để chẩn đoán các BDBNTM chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng của các hình thái bệnh, sau đó nhờ vào các xét nghiệm về mô bệnh học. Tuy nhiên, từ khi xét nghiệm miễn dịch, đặc biệt là các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp (TT) và gián tiếp (GT) phát triển trong BDBNTM thì người ta mới biết được sự thay đổi miễn dịch trên từng bệnh cụ
thể, từ đó có thể chẩn đóan chính xác thể bệnh, nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đánh giá mức độ tiến triển cũng như hiệu quả điều trị trên lâm sàng. Do tính khoa học và vai trò quan trọng trong chẩn đoán, ở nhiều nước trên thế giới, các xét nghiệm MDHQTT và MDHQGT đã được thực hiện thường qui